Dokument o stališču IAOMT proti uporabi fluorida vključuje več kot 200 citatov in ponuja podrobne znanstvene raziskave o morebitnih zdravstvenih tveganjih, povezanih z izpostavljenostjo fluoridom.
Razdelek 1: Povzetek stališča IAOMT proti fluoridu
Fluorid je naravno prisoten v našem okolju in je kemično sintetiziran za uporabo pri fluoriranju vode v skupnosti, zobozdravstvenih izdelkih, gnojilih, pesticidih in vrsti drugih potrošniških izdelkov. Naraščanje števila in priljubljenosti izdelkov, ki vsebujejo fluorid in fluorove spojine, je vodilo do vseživljenjske kronične izpostavljenosti fluoridom splošne javnosti. Na žalost so bili izdelki s fluoridi uvedeni, preden so bila ustrezno raziskana in vzpostavljena zdravstvena tveganja fluorida in fluorovih spojin, ravni varnosti za njihovo uporabo in ustrezne smernice. Trenutne ocene vnosa se na splošno poročajo za vsak izdelek posebej. Vendar pa združevanje ocenjenih ravni vnosa vseh možnih poti izpostavljenosti kaže, da so milijoni ljudi v nevarnosti, da presežejo varne ravni, pri čemer je prvi vidni znak zobna fluoroza. Ocene tveganja, priporočene ravni vnosa in predpisi morajo zdaj odražati splošne ravni izpostavljenosti fluoridom in fluoriranim spojinam iz različnih virov, da se ustrezno zaščiti javno zdravje.
Leta 2006 je Nacionalni raziskovalni svet ZDA po pripravi obsežnega poročila sklenil, da je treba znižati najvišje ciljne vrednosti onesnaženosti (MCLG) za fluorirano pitno vodo, vendar Agencija ZDA za varstvo okolja od leta 2024 tega ni upoštevala.
Fluorid ni hranilo in nima bistvene biološke funkcije v telesu. Na stotine raziskovalnih člankov, objavljenih v zadnjih nekaj desetletjih, je pokazalo potencialno škodo za ljudi zaradi fluorida pri različnih stopnjah izpostavljenosti, vključno z ravnmi, ki trenutno veljajo za varne. Znanstvene raziskave so pokazale, da izpostavljenost fluoridom vpliva na kosti in zobe, pa tudi na kardiovaskularni, centralni živčni, prebavni, endokrini, imunski, kožni, ledvični in dihalni sistem. Povezujejo ga z Alzheimerjevo boleznijo, rakom, diabetesom, srčnimi boleznimi, neplodnostjo, osteoartritisom, nevrokognitivnimi in nevrovedenjskimi motnjami ter mnogimi drugimi škodljivimi zdravstvenimi posledicami.
Druga skrb je, da fluor deluje sinergistično z drugimi elementi, vključno s titanom, arzenom in jodom, da povzroči še večje negativne učinke na zdravje. Alergije na fluorid, pomanjkanje hranil, genetski dejavniki in druge spremenljivke prav tako vplivajo na fluorid in ga okrepijo. Izpostavljenost fluoridom lahko na primer povzroči večje škodljive učinke pri dovzetni populaciji, kot so osebe z nizko telesno težo, vključno z dojenčki in otroki. Prav tako lahko povzroči večje škodljive učinke pri posameznikih, ki uživajo velike količine vode, kot so športniki, vojaško osebje, delavci na prostem in tisti s sladkorno boleznijo ali okvarjenim delovanjem ledvic. Zato je priporočanje optimalne ravni fluorida ali ravni "en odmerek ustreza vsem" nesprejemljivo.
Fluorid je bil dodan v oskrbo z vodo v skupnostih, ker so vlade verjele, da zmanjšuje pojavnost in resnost kariesa. Čeprav je bil v preteklosti ta potencialni blagodejni učinek sporen2-4 obstajajo novi in prepričljivi podatki, ki jih ni mogoče prezreti. Največja tovrstna 10-letna retrospektivna kohortna študija (2010–2020), ki je uporabljala rutinsko zbrane podatke o zobozdravstvenem zdravljenju nacionalnega zdravstvenega sistema, je bila nedavno izvedena v Angliji (tj. študija LOTUS), ki je vključevala 6.4 milijona zobozdravstvenih pacientov za oceno stroškov. učinkovitost fluoriranja vode in njegova klinična učinkovitost za preprečevanje gnilih, manjkajočih in plombiranih zob (DMFT). Posamezniki, ki so bili izpostavljeni pitni vodi z optimalno koncentracijo fluorida (≥ 0.7 mg F/L), so bili primerjani z neizpostavljenimi posamezniki. Prišlo je do 2-odstotnega znižanja DMFT (kar potrošnika stane ~1 USD na leto), kar kaže na to, da fluoriranje vode ni stroškovno učinkovito. Nobenih prepričljivih dokazov ni bilo, da bi fluoridacija vode zmanjšala družbene razlike v zdravju zob. Avtorji so zaključili, da majhni pozitivni učinki na zdravje morda niso pomembni, zlasti če upoštevamo morebitne negativne učinke fluoriranja vode.5 To veliko dobro izvedeno študijo podpirajo druge študije6 in podatki WHO. To podpira tudi Cochrane Review iz leta 2024, v katerem je bilo ugotovljeno, da so bili učinki fluoriranja vode v skupnosti na karies majhni ali neobstoječi. Čeprav je bila študija Cochrane izvedena pred razpoložljivostjo študije LOTUS, ki je na kratko opisana zgoraj, se je osredotočila na novejše, pomembnejše študije in ugotovila, da je zmanjšanje kariesa pri otrocih, ki živijo v skupnostih s fluorirano vodo, v primerjavi z otroki, ki živijo v regijah, kjer ni fluorirana, znašalo do povprečne razlike 0.24 kariesa – ali en karies manj na štiri otroke.7
Kot je prikazano na sliki 1, podatki, ki jih je zagotovila WHO, kažejo, da se je trend upadanja DMFT v zadnjih nekaj desetletjih pojavil v državah s sistemsko uporabo fluorirane vode in brez nje. Upoštevajte, na primer, da sta imela Belgija, nefluorirana država, in fluorirane ZDA podobno zmanjšanje zobne gnilobe. Razlogi za upad zobne gnilobe, ne glede na status fluoridacije, niso bili raziskani, vendar so lahko povezani z večjo ozaveščenostjo o pomembnosti zobozdravstvene oskrbe ter povečanim dostopom in uporabo zobozdravstvenih storitev. Zmanjšanje zobne gnilobe so opazili tudi v skupnostih, ki so prenehale s fluoriranjem vode,8 rezultati tega so bili minimalizirani v sistematičnem pregledu, ki so ga opravili McLaren et al, kar kaže na obstoječo pristranskost.9 Pravzaprav je nedavni članek, objavljen v isti reviji kot McLarnov članek, pod vodstvom Christopherja Neuratha, raziskovalnega direktorja Fluoride Action Network, orisal pomanjkljivosti v McClarnovem članku. Pomembno je, da izpuščeni podatki dajejo prednost nasprotnemu zaključku: prenehanje fluoriranja ni vplivalo na stopnje razpadanja. Druge slabosti, vključno s pomanjkanjem ustreznega nadzora za zmedo, nizko udeležbo, neustrezno izbiro primerjalnega mesta, med drugim dodatno zmanjšujejo zaupanje v sklep, da je prenehanje fluoriranja povečalo razpad.10
Slika 1 Okrajšava: DMFT; Pokvarjeni, manjkajoči in plombirani zobje
V zvezi z uporabo fluorida so se pojavila etična vprašanja, deloma zaradi vezi fluorida z industrijo fosfatnih gnojil in zobozdravstveno industrijo. Raziskovalci so poročali o težavah pri objavljanju člankov, ki prikazujejo negativne učinke izpostavljenosti fluoridom. Zato je nujna ustrezna uporaba previdnostnega načela (tj. najprej ne škodi).
Vprašanje izbire potrošnikov je bistvenega pomena za uporabo fluorida iz različnih razlogov. Prvič, potrošniki imajo izbiro, ko gre za uporabo izdelkov, ki vsebujejo fluoride; vendar številni izdelki brez recepta nimajo ustreznega označevanja. Drugič, do uporabe izdelkov, ki vsebujejo fluorid, v zobozdravstveni ordinaciji na splošno ni privolitve pacienta. Tretjič, edina izbira, ki jo imajo potrošniki, ko se njihovi komunalni vodi doda fluorid, je nakup ustekleničene vode ali dragih filtrov, kar ni izbira za povprečnega potrošnika. Pojavljajo se pomisleki, da se fluorid dodaja samo za domnevno preprečevanje zobne gnilobe, medtem ko druge kemikalije, dodane vodi, služijo dekontaminaciji in odstranitvi patogenov. Z drugimi besedami, potrošniki so "zdravljeni" brez privolitve.
Izobraževanje zdravnikov in zobozdravnikov, študentov, potrošnikov in oblikovalcev politik o povezanih možnih zdravstvenih tveganjih izpostavljenosti fluoridom je bistveno za izboljšanje zobozdravstvenega in splošnega zdravja javnosti. Čeprav bi moralo informirano soglasje potrošnika in bolj informativne oznake izdelkov prispevati k večji ozaveščenosti javnosti o vnosu fluorida, morajo potrošniki tudi prevzeti dejavnejšo vlogo pri preprečevanju kariesa. Natančneje, bolj zdrava prehrana, osredotočena na zmanjšan vnos sladkorja in predelane hrane, ter izboljšane oralne zdravstvene prakse bi naravno zmanjšale zobno gnilobo.
Na koncu so oblikovalci politik dolžni oceniti koristi in tveganja fluorida. Ti uradniki so odgovorni, da priznajo zastarele trditve o domnevnih namenih fluorida, od katerih mnoge temeljijo na omejenih dokazih o varnosti in nepravilno oblikovanih ravneh vnosa, ki ne upoštevajo večkratne izpostavljenosti, medsebojnega delovanja fluorida z drugimi kemikalijami, posameznih razlik in neodvisnih ( tj. znanost, ki ni sponzorirana iz industrije. Po oceni je treba posodobiti in uveljaviti priporočila in predpise glede "varnih" ravni fluorida.
Če povzamemo, glede na povečano število virov fluorida in povečane stopnje vnosa fluorida med ameriškim prebivalstvom, ki se je znatno povečalo od začetka fluoriranja vode v 1940. letih XNUMX. stoletja, je treba zmanjšati in si prizadevati za odpravo virov izpostavljenosti fluoridu, ki se jim je mogoče izogniti, vključno s fluoriranjem vode, zobnimi materiali, ki vsebujejo fluorid, in drugimi izdelki s fluoridom.
Človeško znanje o mineralu fluorid, iz katerega izvira fluorid, sega stoletja nazaj.38 Vendar pa je izolacija fluora iz njegovih naravnih spojin pomemben datum v zgodovini njegove uporabe pri ljudeh. Več znanstvenikov, ki so poskušali izolirati elementarni fluor, je bilo med poskusi ubitih in so zdaj znani kot »fluorovi mučeniki«.38 Vendar ga je leta 1886 dr. Henri Moissan uspešno izoliral, kar mu je sčasoma prineslo Nobelovo nagrado za kemijo.39 To odkritje je utrlo pot človeškim eksperimentom, ki so se začeli s fluorovimi spojinami, ki so bile sčasoma uporabljene v številnih industrijskih dejavnostih.
Fluorid se pred sredino 1940-ih ni pogosto uporabljal za zobozdravstvene namene, čeprav so ga v zgodnjih 1900-ih preučevali glede učinkov na zobe, ki jih povzroča njegova naravna prisotnost v javnih zalogah vode na različnih ravneh.40 Pokazalo se je, da so visoke ravni fluorida povezane s povečanim številom primerov zobne fluoroze (trajne poškodbe zobne sklenine zaradi prekomerne izpostavljenosti fluoridu). Raziskovalci so tudi dokazali, da je zmanjšanje ravni fluorida povzročilo nižjo stopnjo zobne fluoroze, medtem ko je pokazal pozitiven učinek na karies. To delo je H. Trendley Dean, DDS, vodilo k raziskavi minimalnega praga toksičnosti fluorida v oskrbi z vodo. Dean in sodelavci (1942) so domnevali, da lahko nižje ravni fluorida povzročijo nižje stopnje zobnega kariesa.41
Deanova hipoteza ni bila široko podprta. Pravzaprav uvodnik, objavljen v Journal of American Dental Association (JADA;1944) je obsodil namensko fluoriranje vode in opozoril na njegovo nevarnost. Avtorji so zapisali: »Vemo, da bo uporaba pitne vode, ki vsebuje le 1.2 do 3.0 delcev na milijon fluora, povzročila takšne razvojne motnje v kosteh, kot so osteoskleroza, spondiloza in osteopetroza, pa tudi golšo, in ne moremo si privoščiti, da tvegajo povzročitev tako resnih sistemskih motenj pri uporabi tega, kar je trenutno dvomljiv postopek, namenjen preprečevanju razvoja deformacij zob pri otrocih«.
in, "Zaradi naše skrbi, da bi našli terapevtski postopek, ki bo spodbujal množično preprečevanje kariesa ... možnosti za škodo veliko prevladajo nad tistimi za dobro".42
Kljub temu je Deanu uspelo preveriti svojo hipotezo in nekaj mesecev po izdanem opozorilu ADA, 25. januarja 1945, je Grand Rapids v Michiganu postalo prvo mesto, ki je bilo umetno fluorirano. Stopnje zobne gnilobe naj bi primerjali v Grand Rapidsu, "testnem" "fluoriranem" mestu, s stopnjami v "kontrolnem" nefluoriranem mestu Muskegon v Michiganu. Vendar je bilo po nekaj več kot petih letih 'kontrolno mesto' opuščeno in študija je poročala le o zmanjšanju kariesa v Grand Rapidsu.43 Ker rezultati niso vključevali kontrolne spremenljivke iz nepopolnih podatkov Muskegona, so mnogi izjavili, da so bile začetne študije, predstavljene v prid fluoridacije vode, neveljavne. Do leta 1960 se je fluoriranje pitne vode zaradi domnevnih zobozdravstvenih koristi razširilo na več kot 50 milijonov ljudi v skupnostih po vsej ZDA, ne glede na omejene podatke o njegovi učinkovitosti.43
Cochrane Review, izveden leta 2015, je proučil učinke fluorida, dodanega v komunalno oskrbo z vodo, na gnile, manjkajoče in plombirane zobe (DMFT) pri otrocih.44 Večina raziskav (71 %) je bila opravljena pred letom 1975 in široko uvedbo uporabe zobne paste s fluoridom. Rezultati so pokazali, da je fluoriranje vode pomembno zmanjšalo karies pri otrocih tako na mlečnih kot na stalnih zobeh, medtem ko pri odraslih ni bilo dovolj dokazov. Ugotovili so tudi, da ni dovolj informacij za ugotovitev, ali fluoridacija vode povzroči spremembo v razlikah v kariesu med socialno-ekonomskimi ravnmi statusa in ali bi ustavitev fluoriranja vode vplivala na razvoj kariesa. Rezultati so bili omejeni, tako kot zaupanje v rezultate, zaradi opazovalne narave različnih načrtov študije, visokega tveganja pristranskosti v študijah in, kar je pomembno, uporabnosti dokazov za razmere po letu 1975, ko so vse zobne paste vsebovale fluor in izpostavljenost do fluorida po številnih poteh se je povečalo. Dr. Hardy Limeback, zaslužni profesor DDS in nekdanji vodja zobozdravstvene fakultete za preventivno zobozdravstvo Univerze v Torontu ter priznani strokovnjak za fluorid je bil zunanji ocenjevalec tega pregleda 2015. Recenzijo je kritiziral zaradi uporabe zastarelih študij, ki niso ustrezale merilom za izbor. Njegova kritika je naletela na gluha ušesa. Zaupanje v to poročilo je zmanjšano tudi zaradi možnosti, da lahko fluorid upočasni izraščanje zob, kar bi povzročilo manj opaznih zdravih ali karioznih zob. Vendar pa je ena retrospektivna študija, ki je uporabila podatke iz sredine 80-ih pri otrocih, razvrščenih po stopnji izpostavljenosti fluoridu, pokazala, da fluorid ni vplival na izraščanje zob. Na žalost bi zaradi tega, kako so bili podatki analizirani, zlahka spregledali spremembe med skupinami v času do izraščanja zob (tj. med drugimi metodološkimi pomisleki je bil časovni okvir za pregled izraščanja zob več let namesto mesecev).45 Skrbno nadzorovano preskušanje, ki vključuje biološke končne točke, potrebne za ugotovitev, ali fluorid vpliva na izraščanje zob, ni bilo izvedeno.
Da bi obravnavali spreminjajočo se pokrajino od sedemdesetih let prejšnjega stoletja, kjer je uporaba zobne paste s fluoridom običajna in da je fluorid vseprisoten po vsem svetu v hrani in pijači, ki jo uživamo, je bil opravljen še en Cochrane Review.7 Ta pregled, objavljen leta 2024, vključuje novejše študije in natančno ocenjeno tveganje pristranskosti. Glavni rezultat tega pregleda je bila prisotnost kariesa pri otrocih, ki so živeli v fluoriranih in nefluoriranih skupnostih v dveh časovnih točkah. V času objave ni bilo na voljo študij, ki bi preučevale učinke pri odraslih. Ta študija je identificirala samo 21 študij sprejemljive kakovosti, vključno z dvema, ki sta bili izvedeni po letu 1975. Študije so preučevale začetek uporabe fluorida v vodi v skupnosti v primerjavi s skupnostmi brez fluorida. Število kariesa na začetku so primerjali s časovnim obdobjem spremljanja. Študije so bile izvedene po vsem svetu, v Evropi, Severni Ameriki, Južni Ameriki, Avstraliji in Aziji. Avtorji so ugotovili, da je socialno-ekonomski status pomemben dejavnik. V večini študij je bilo tveganje za pristranskost, povezano s socialno-ekonomskim statusom, zmerno do nizko, medtem ko se je tveganje za pristranskost za druge dejavnike precej razlikovalo. Rezultati kažejo, da je fluoriranje vode v skupnosti malo ali nič vplivalo na število kariesa pri otrocih (zmanjšanje razpadlih zob .25), medtem ko je najnovejša študija z nizkim tveganjem pristranskosti na vseh preučenih področjih (vključno s socialno-ekonomskim statusom, klasifikacijo posegov) , izbira populacije, manjkajoči podatki, merjenje izida itd.) so ugotovili zmanjšanje le za 0.16 poškodovanih zob.3 Stroškovno učinkovita analiza takšnega rezultata kaže, da so stroški fluoriranja vode v skupnosti visoki in odtehtajo skromne koristi.5
Slika 2 Študije, razvrščene po letih objave, kažejo, da se je v zadnjih 50 letih učinkovitost fluorirane vode znatno zmanjšala. Z dovoljenjem Fluoride Action Network z uporabo podatkov iz Cochrane Review 2024.
Tik pred objavo Cochrane Review 2024, vendar prepozno za vključitev, je bila objavljena študija LOTUS. Ta obsežna 10-letna retrospektivna kohortna študija (2010–2020) z uporabo rutinsko zbranih podatkov nacionalnega zdravstvenega sistema o zobozdravstvenih zdravljenjih, izvedena v Angliji, je vključevala 6.4 milijona zapisov zobozdravstvenih pacientov za oceno stroškovne učinkovitosti fluoriranja vode in njegove klinične učinkovitosti za preprečevanje pokvarjeni, manjkajoči in plombirani zobje (DMFT) pri odraslih. Posamezniki, ki so bili izpostavljeni pitni vodi z optimalno koncentracijo fluorida (≥ 0.7 mg F/L), so bili primerjani z neizpostavljenimi posamezniki. Opazili so le 2-odstotno zmanjšanje DMFT, kar bi bolniku prihranilo približno 1 USD na leto). To poročilo pri odraslih razširja ugotovitve študije Cochrane, ki je vključevala samo podatke o otrocih, kar močno nakazuje, da fluoriranje vode ni stroškovno učinkovito. Nobenih prepričljivih dokazov ni bilo, da bi fluoridacija vode zmanjšala družbene razlike v zdravju zob. Avtorji so zaključili, da majhni pozitivni učinki na zdravje morda niso pomembni, zlasti če upoštevamo morebitne negativne učinke fluoriranja vode.5
Od leta 2022 je 73 % vodovodnih sistemov v ZDA fluoriranih.46 V drugih državah so fluoridacijo v skupnosti izvajali tako, da so jo dodajali soli in/ali mleku za zdravljenje kariesa.47
Pred štiridesetimi leti 1940. stoletja je bila uporaba fluorida v ameriški medicini praktično neznana, z izjemo njegove redke uporabe kot zunanjega antiseptika in antiperiodičnega sredstva. Uporaba fluora kot dodatka (tj. kapljic, tablet in pastil) in v farmacevtskih zdravilih se je začela približno istočasno kot fluoriranje vode.48
Pred skoraj 70 leti se je začela tudi proizvodnja perfluoriranih karboksilatov (PFCA) in perfluoriranih sulfonatov (PFSA) za tehnološke pripomočke in površinsko zaščito izdelkov.49 Perfluorirane spojine (PFC) se zdaj uporabljajo v številnih izdelkih, vključno s kuhinjsko posodo, vojaškimi uniformami za ekstremne vremenske razmere, črnilom, motornim oljem, barvami, vodoodbojnimi izdelki in športnimi oblačili.50
V poznih šestdesetih in zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so bile predstavljene zobne paste s fluoridom.47 Do leta 1980 je velika večina komercialno dostopnih zobnih past v industrializiranih državah vsebovala fluor.51 Hkrati so bili promovirani fluorirani materiali za komercialne zobozdravstvene namene. Stekloionomerni cementni materiali, ki se uporabljajo za zobne zalivke, so bili izumljeni leta 1969.52 in tesnilne mase, ki sproščajo fluorid, so bile predstavljene v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja.53
S pregledom razvoja predpisov o fluoridu, navedenih v naslednjem razdelku, razdelku 5, je očitno, da so bile te uporabe fluorida uvedene, preden so ustrezne raziskave pokazale zdravstvena tveganja uporabe fluorida, ravni varnosti za njegovo uporabo in morebitne omejitve, ki jih je treba postaviti na mestu.
Oddelek 5: Pregled ameriških predpisov o fluoridu
Oddelek 5.1: Uredba o fluoriranju vode v Skupnosti
V zahodni Evropi (tj. v Avstriji, Belgiji, Franciji, Nemčiji, na Irskem, v Luksemburgu, na Nizozemskem, v Švici in Združenem kraljestvu) je fluorirana samo 3 % vode v občinah, medtem ko so nekatere vlade odkrito priznale nevarnosti njene uporabe. Slika 3 prikazuje obseg naravnega in umetnega fluoriranja vode po vsem svetu od leta 2012.54 Čeprav fluoriranje vode ni predpisano zvezno
Slika 3 Odstotek prebivalstva z umetno ali naravno fluorirano vodo (2012)
Z dovoljenjem Wikipedije
vlada v ZDA približno 73 % Američanov živi v skupnostih, kjer je voda fluorirana.55 Odločitev o fluoriranju sprejme država ali lokalna občina. Vendar pa Služba za javno zdravje ZDA (PHS) določa priporočene koncentracije fluorida v pitni vodi v skupnosti za tiste, ki se odločijo za fluoriranje, Agencija ZDA za varstvo okolja (EPA) pa določa ravni onesnaževalcev za javno pitno vodo.
Potem ko je bil leta 1945 v Grand Rapidsu v Michiganu izveden prvi poskus fluoriranja vode, se je ta praksa v naslednjih nekaj letih razširila po vsej državi. Ta prizadevanja je v petdesetih letih prejšnjega stoletja spodbujala Služba za javno zdravje ZDA (PHS), leta 1950 pa je PHS izdala standarde za fluorid v pitni vodi, ki naj bi veljali 1962 let. Navedli so, da bi fluorid preprečil zobni karies in da bi morale biti optimalne ravni fluorida, dodanega pitni vodi, med 50 do 0.7 miligrama na liter.56 Leta 2015 je PHS znižal to priporočilo na enotno raven 0.7 miligrama na liter zaradi povečanja zobne fluoroze (trajne poškodbe zob, ki se lahko pojavijo zaradi prekomerne izpostavljenosti fluoridu) in povečanja virov izpostavljenosti fluoridom Američanov.57
Leta 1974 je bil sprejet zakon o varni pitni vodi za zaščito kakovosti pitne vode v ZDA, ki je EPA pooblastil za urejanje javne pitne vode. Ta zakonodaja EPA omogoča določanje izvršljiv mejne vrednosti onesnaževal (MCL) za pitno vodo, kot tudi neizvršljiva cilji najvišje ravni onesnaževal (MCLG) in neizvršljiva standardi sekundarne mejne vrednosti onesnaževal za pitno vodo (SMCL). EPA določa, da je MCLG "najvišja raven onesnaževala v pitni vodi, pri kateri ne bi prišlo do znanih ali pričakovanih škodljivih učinkov na zdravje ljudi, kar omogoča ustrezno mejo varnosti." Poleg tega EPA določa, da morajo komunalni vodovodni sistemi, ki presegajo MCL za fluorid, "obvestiti osebe, ki jih ta sistem oskrbuje, takoj ko je to mogoče, vendar najpozneje 30 dni po tem, ko sistem izve za kršitev."58
Leta 1975 je EPA določila najvišjo raven onesnaženja (MCL) za fluorid v pitni vodi na 1.4 do 2.4 miligrama na liter. To mejo so določili za preprečevanje primerov zobne fluoroze. Leta 1981 je Južna Karolina trdila, da je zobna fluoroza le kozmetična, in država je vložila peticijo pri EPA za odpravo MCL za fluorid.59 Posledično je leta 1985 EPA spremenila končno točko iz zobne fluoroze v skeletno fluorozo, bolezen kosti, ki jo povzroča presežek fluorida. Nato so spremenili najvišjo ciljno vrednost kontaminanta (MCLG) za fluorid na 4 miligrame na liter. Leta 1986 je bil MCL za fluorid dvignjen na 4 miligrame na liter, morda zaradi spremembe končne točke.59 [Pomembno je vedeti, da je za diagnosticiranje skeletne fluoroze treba opraviti biopsijo kosti. Ta postopek se redko izvaja pri odraslih in skoraj nikoli pri otrocih. Tako končna točka skeletne fluoroze v bistvu ni sekvitur.] V istem dokumentu, ki se zdi protisloven, je EPA uporabila zobno fluorozo kot končno točko za določitev SMCL za fluorid pri 2 miligrama na liter.59
Zaradi teh novih predpisov je sledila polemika, ki je povzročila pravne postopke proti EPA. Južna Karolina je trdila, da MCLG za fluorid ni potreben, medtem ko je Svet za obrambo naravnih virov trdil, da mora MCLG temeljiti na prisotnosti zobne fluoroze in se tako znižati. Sodišče je razsodilo v prid EPA, vendar je EPA pri pregledu standardov za fluorid pozvala Nacionalni raziskovalni svet (NRC) Nacionalne akademije znanosti, da ponovno ovrednoti zdravstvena tveganja fluorida.60
Poročilo Nacionalnega raziskovalnega sveta, objavljeno leta 2006, je zaključilo, da je treba EPA znižati MCLG za fluorid. Poleg priznavanja potenciala tveganja za fluorid in osteosarkom (tj. kostni rak) poročilo navaja pomisleke glede mišično-skeletnih učinkov, učinkov na reprodukcijo in razvoj, nevrotoksičnosti in nevrovedenjskih učinkov, genotoksičnosti in rakotvornosti ter učinkov na druge organske sisteme.17
Od datuma tega dokumenta o stališču IAOMT (2024) EPA ni znižala ravni. Leta 2016 so Fluoride Action Network (FAN) in številne skupine za zagovorništvo potrošnikov, vključno z Straža za hrano in vodo in Mame proti fluoridaciji, združenja za javno zdravje, Ameriška akademija okoljske medicine, in IAOMT sta pri EPA vložila peticijo za zaščito javnosti, zlasti dovzetnih subpopulacij, pred nevrotoksičnimi tveganji fluorida s prepovedjo namenskega dodajanja fluorida pitni vodi.61 EPA je februarja 2017 peticijo zavrnila.62 Vendar pa so glavni tožnik v tem primeru, FAN, in njegovi sestavni deli še naprej zagovarjali zaščito EPA. Kot odgovor na nominacijo FAN je Nacionalni toksikološki program (NTP) Ministrstva za zdravje in socialne zadeve ZDA (2019) izvedel še en sistematični pregled. To je bilo storjeno, da bi ocenili nove dokaze o nevrokognitivnih učinkih fluorida na otroke in odrasle.
Niz ovir, ki jih je sprožila EPA, da bi preprečila prizadevanja FAN-a, je naletela na neomajno moč, ki je dosegla vrhunec v sojenju FAN proti EPA. Sojenje je potekalo junija 2020 na ameriškem okrožnem sodišču v severni Kaliforniji, vendar je bilo po samo dveh tednih prekinjeno, saj so čakali na dokončanje osnutka sistematičnega pregleda NTP. Toda interesne skupine za fluoridacijo so preprečile objavo poročila NTP. Ljudstvo, ki ga vodi FAN, je blokado izpostavilo sodišču, kar je privedlo do pravnega dogovora, ki je prisilil, da se osnutek NTP da na voljo javnosti. Na tej točki je višji sodnik Edward Chen odločil, da se mora sojenje nadaljevati z uporabo osnutka poročila NTP.
Pri sintetiziranju dokazov samo iz študij na ljudeh z nizkim tveganjem pristranskosti in ki so vključevale ustrezne zmede, je osnutek poročila zaključil: »Obstajajo dosledni dokazi, da je izpostavljenost fluoridu povezana s kognitivnimi nevrorazvojnimi učinki pri otrocih. Obstaja zmerno zaupanje v podatke o ljudeh pri otrocih iz več dobro izvedenih prospektivnih študij z omejenimi velikostmi vzorcev, ki jih podpira veliko število funkcionalno prospektivnih presečnih študij." Nadalje so sklenili: »Integracija teh zaključkov o ravni dokazov podpira začetni zaključek o nevarnosti domnevno biti kognitivno nevrorazvojna nevarnost za ljudi zaradi obsega, doslednosti in velikosti učinka razpoložljivih podatkov pri otrocih.63
Drugo sojenje je potekalo januarja in februarja 2024, predsedoval mu je sodnik Chen. V preostalem delu pomladi in poletja je bilo vse tiho. Avgusta 2024 je NTP končno objavil prvi del svojega poročila,64 najti "veliko število" dokazov, da je izpostavljenost fluoridom "dosledno povezana z nižjim IQ pri otrocih." In potem je septembra 2024 izšla dolgo pričakovana sodba. Sodnik Chen je zapisal: »Sodišče ugotavlja, da fluoriranje vode pri 0.7 miligrama na liter – raven, ki trenutno velja za »optimalno« v Združenih državah – predstavlja nerazumno tveganje za znižan IQ pri otrocih … Sodišče ugotavlja, da obstaja nerazumno tveganje za takšno poškodbo. , kar je zadostno tveganje, da od EPA zahteva regulativni odziv.« To je prvič v zgodovini ZDA, da so ljudje dobili tožbo proti EPA. Čeprav bo EPA zdaj prisiljena ukrepati, lahko traja leta in bodo nastale ovire. Obstaja možnost, da bi se EPA pritožila na odločitev, vendar je bilo od konca sojenja februarja 2024 objavljenih množica novih visokokakovostnih študij z nizkimi pristranskostmi in dvomljivo je, da bi sodbo lahko razveljavili. Kljub temu bi to odložilo naš cilj končanja fluoriranja vode v skupnosti.
Oddelek 5.2: Uredba o ustekleničeni vodi
Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) je odgovorna za zagotavljanje, da so standardi za ustekleničeno vodo skladni s standardi za vodo iz pipe, ki jih je določila EPA, in priporočenimi ravnmi, ki jih je določila Služba za javno zdravje ZDA (PHS). FDA dovoljuje, da ustekleničena voda, ki ustreza njenim standardom, vsebuje jezik, ki trdi, da lahko pitje fluorirane vode zmanjša tveganje za zobno gnilobo.65
Oddelek 5.3: Regulacija živil
FDA je leta 1977 odločila, da omeji dodajanje fluorovih spojin hrani v interesu javnega zdravja.66 Vendar pa je fluor še vedno prisoten v hrani zaradi priprave v fluorirani vodi ter izpostavljenosti pesticidom in gnojilom (glej tabelo 2, razdelek 3). Leta 2004 je ameriško ministrstvo za kmetijstvo (USDA) vzpostavilo bazo podatkov o vsebnosti fluorida v pijačah in hrani ter objavilo rezultate. Medtem ko je bil star dvajset let, to poročilo še vedno zagotavlja pomembno znanje o ravneh fluorida v hrani in pijači, čeprav so se ravni verjetno povečale zaradi uporabe fluorida v pesticidih.67 Nekateri indirektni aditivi za živila, ki so trenutno v uporabi, vsebujejo tudi fluor.66
Poleg tega je leta 2006 Nacionalni raziskovalni svet priporočil, da bi morali proizvajalci in proizvajalci za "pomoč pri ocenjevanju posamezne izpostavljenosti fluoridom zaradi zaužitja zagotoviti informacije o vsebnosti fluorida v komercialnih živilih in pijačah."17 Toda FDA se je odločila, da ne bo upoštevala priporočil. Leta 2016 je FDA revidirala svoje zahteve glede označevanja živil za oznake s podatki o hranilni vrednosti in dodatkih ter razsodila, da so deklaracije ravni fluorida prostovoljne tako za izdelke z namenoma dodanim fluoridom kot za izdelke z naravno prisotnim fluoridom.68 Takrat tudi FDA ni določila dnevne referenčne vrednosti (DRV) za fluorid. Vendar pa je FDA odločila, da prepove snovi, ki pridejo v stik s hrano (PFCS), ki vsebujejo perfluoroalkil etil in se uporabljajo kot repelenti za olje in vodo za papir in karton.69 Ta ukrep je bil sprejet na podlagi toksikoloških podatkov in peticije, ki so jo vložili Svet za obrambo naravnih virov in druge skupine.
Razen teh premislekov o fluoridu v hrani se z določitvijo varnih ravni fluorida v hrani zaradi pesticidov strinjajo FDA, EPA ter Služba za varnost in inšpekcijo hrane ameriškega ministrstva za kmetijstvo.
Oddelek 5.4: Uredba o pesticidih
Pesticidi, ki se prodajajo ali distribuirajo v ZDA, morajo biti registrirani pri EPA in EPA lahko določi tolerance za ostanke pesticidov, če se izpostavljenost iz hrane šteje za "varno". V zvezi s tem sta bila predmet spora dva pesticida, ki vsebujeta fluor:
Sulfuril fluorid: Sulfuril fluorid je bil prvič registriran leta 1959 za zatiranje termitov v lesenih konstrukcijah in leta 2004/2005 za zatiranje žuželk v predelani hrani, kot so žitna zrna, suho sadje, oreščki, kakavova zrna, kavna zrna, pa tudi pri rokovanju s hrano in obrati za predelavo hrane.70 Primeri zastrupitve ljudi in celo smrti, čeprav redki, so bili povezani z izpostavljenostjo sulfuril fluoridu v domovih, tretiranih s pesticidom.71 Leta 2011 je EPA zaradi posodobljenih raziskav in pomislekov, ki jih je izrazila Fluoride Action Network (FAN), predlagala, da sulfuril fluorid ne izpolnjuje več varnostnih standardov in da je treba tolerance za ta pesticid umakniti.70 Leta 2013 je industrija pesticidov močno lobirala, da bi razveljavila predlog EPA o postopni opustitvi sulfuril fluorida, predlog EPA pa je bil razveljavljen z določbo, vključeno v kmetijski zakon iz leta 2014.72
Kriolit: Kriolit, ki vsebuje natrijev aluminijev fluorid, je insekticid, ki je bil prvič registriran pri EPA leta 1957. Kriolit se uporablja na citrusih in koščičastem sadju, zelenjavi, jagodičevju in grozdju ter je glavni fluoridni pesticid, ki se uporablja pri gojenju hrane v ZDA.73 Lahko pusti ostanke fluorida na hrani, na kateri je bil uporabljen. Agencija EPA je v svoji predlagani odredbi o sulfuril fluoridu iz leta 2011 predlagala umik vseh toleranc za fluorid v pesticidih.74. To bi torej vključevalo kriolit; vendar, kot je navedeno zgoraj, so lobisti industrije ta predlog razveljavili.72
Oddelek 5.5: Ureditev zobozdravstvenih izdelkov za uporabo doma
FDA zahteva označevanje "zdravil proti kariesu", ki se prodajajo v prosti prodaji, kot sta zobna pasta in ustna voda. Posebno besedilo za označevanje je označeno z obliko izdelka (tj. gel ali pasta in izpiranje), kot tudi s koncentracijo fluorida (tj. 850–1,150 ppm, 0.02 % natrijevega fluorida itd.).75 Opozorila so razdeljena tudi po starostnih skupinah (tj. 2 leti in več, pod 6 let, 12 let in več itd.). Nekatera opozorila veljajo za vse izdelke, na primer naslednja:
- Za vse izdelke za čiščenje zob s fluoridom (gel, pasta in prašek). “Hraniti izven dosega otrok, mlajših od 6 let. [označeno s krepkim tiskom] Če pomotoma zaužijete več, kot je bilo uporabljeno za ščetkanje, takoj poiščite zdravniško pomoč ali kontaktirajte center za zastrupitve.«
- Za vse izdelke v obliki gela za izpiranje in preventivno zdravljenje s fluoridom. "Hraniti izven dosega otrok. [označeno s krepkim tiskom] Če ste pomotoma zaužili več, kot se uporablja za” (izberite ustrezno besedo: “ščetkanje” ali “izpiranje”), takoj poiščite zdravniško pomoč ali kontaktirajte center za zastrupitve.
Čeprav je FDA zobno nitko kategorizirala kot napravo razreda I, zobna nitka, ki vsebuje fluorid (običajno kositrov fluorid), velja za kombiniran izdelek in zahteva uporabo pred trženjem.76 Zobna nitka lahko vsebuje tudi fluorid v obliki perfluoriranih spojin77: vendar avtorji tega dokumenta o stališču niso mogli najti nobenih regulativnih informacij o tej vrsti fluorida v zobni nitki
Oddelek 5.6: Predpisi o zobozdravstvenih izdelkih za uporabo v zobozdravstveni ordinaciji
Velika večina materialov, ki se uporabljajo v zobozdravstveni ordinaciji in lahko sproščajo fluorid, je zakonsko urejena kot medicinski/zobozdravstveni pripomočki, kot so nekateri smolni materiali za polnila,78 nekateri zobni cementi,79 in nekaj kompozitnih smolnih materialov.80 Natančneje, FDA je večino teh zobnih materialov uvrstila med medicinske pripomočke razreda II,81 kar pomeni, da FDA zagotavlja "razumno zagotovilo o varnosti in učinkovitosti naprave", ne da bi izdelek podvrgel najvišji ravni regulativnega nadzora.82 Pomembno je, da kot del klasifikacijskega postopka FDA zobozdravstveni pripomočki s fluoridom veljajo za kombinirane izdelke,77 in profili hitrosti sproščanja fluorida naj bi bili zagotovljeni kot del predhodnega obvestila za izdelek. FDA nadalje navaja: "Trditve o preprečevanju kariesa ali drugih terapevtskih koristih so dovoljene, če so podprte s kliničnimi podatki, razvitimi s preiskavo IDE (Investigational Device Exemption)."83 Še več, medtem ko FDA javno omenja mehanizem sproščanja fluorida nekaterih pripomočkov za obnovo zob, jih FDA javno ne promovira na svoji spletni strani za uporabo pri preprečevanju kariesa.
Podobno, medtem ko so fluoridni laki odobreni kot medicinski pripomočki razreda II za uporabo kot obloga za votlino in/ali sredstvo za zmanjšanje občutljivosti zob, niso odobreni za uporabo pri preprečevanju kariesa.84 Zato, ko se trditve o preprečevanju kariesa nanašajo na izdelek s fluoridom, FDA to obravnava kot neodobreno, ponarejeno zdravilo.
Leta 2014 je FDA dovolila uporabo srebrovega diamin fluorida za zmanjšanje občutljivosti zob.85 To je bilo storjeno brez zagotavljanja kakršnih koli standardiziranih smernic, protokolov ali postopkov soglasja, ki jih je nato razvila in objavila neodvisna raziskovalna skupina.86
Bistvenega pomena je tudi, da pasta, ki vsebuje fluorid in se uporablja med zobozdravstveno profilakso (čiščenjem), vsebuje veliko višje ravni fluorida (tj. 4,000–20,000 ppm) kot komercialno prodana zobna pasta (tj. 850–1,500 ppm).22 Zanimivo je, fluoridne paste ni odobrila FDA ali ADA za preprečevanje zobnega kariesa.22
Oddelek 5.7: Uredba o farmacevtskih zdravilih (vključno z dodatki)
Fluorid je namenoma dodan farmacevtskim zdravilom (kapljicam, tabletam in pastilam, ki se pogosto imenujejo "dopolnila" ali "vitamini"), ki se redno predpisujejo otrokom, domnevno za preprečevanje kariesa. Leta 1975 je FDA obravnavala uporabo fluoridnih dodatkov tako, da je umaknila novo vlogo za zdravilo Ernziflur fluorid. Potem ko so bili ukrepi FDA glede pastil Ernziflur objavljeni v Zvezni register, se je pojavil članek v Drug Therapy navaja, da je bila odobritev FDA umaknjena, "ker ni bistvenih dokazov o učinkovitosti zdravila, kot je predpisano, priporočeno ali predlagano na oznaki."87 V članku je tudi navedeno: »FDA je zato svetovala proizvajalcem kombinacij fluorida in vitaminskih pripravkov, da je njihovo nadaljnje trženje v nasprotju z novimi določbami o zdravilih Zveznega zakona o hrani, zdravilih in kozmetiki; zato so zahtevali prekinitev trženja teh izdelkov. Vendar te informacije, ki so bile na voljo v času pisanja dokumenta o stališču IAOMT 2016, niso več na voljo na spletnem mestu. Nove informacije, posodobljene iz leta 2021, navajajo, da morajo otroci, stari 6 mesecev in več, prejemati peroralne dodatke fluorida, če živijo na območjih, kjer je v vodi pomanjkanje fluorida.88
Leta 2016 je FDA poslala še eno opozorilno pismo o istem vprašanju neodobrenih novih zdravil v številnih oblikah, vključno z dodatki fluorida, obravnavanimi leta 1975. Pismo z dne 13. januarja 2016 je bilo poslano Kirkman Laboratories v zvezi s štirimi različnimi vrstami. pediatričnih pripravkov fluorida, označenih kot pomoč pri preprečevanju zobnega kariesa.89 Opozorilno pismo FDA je podjetju ponudilo 15 dni časa, da postane skladno z zakonodajo, in služi kot še en primer otrok, ki nevarno prejemajo neodobrene pripravke s fluoridom, kar je zdaj problem v ZDA že več kot 40 let.
Fluorokinoloni so vrsta antibiotikov, ki najverjetneje povzročijo neželene učinke zdravila, ki zahtevajo sprejem v bolnišnico.90 Leta 2016 je FDA izdala novo opozorilo o stranskih učinkih invalidnosti, povezanih s fluorokinoloni, leta po tem, ko so bila ta zdravila prvič predstavljena na trgu. FDA je izjavila, da so fluorokinoloni povezani z onesposobitvijo in potencialno trajnimi neželenimi učinki na kite, mišice, sklepe, živce in centralni živčni sistem, ter revidirala opozorilno oznako in navodila za uporabo zdravil za bolnike. FDA je svetovala, naj se ta zdravila uporabljajo le, če za bolnike ni na voljo nobene druge možnosti zdravljenja, ker tveganja prevladajo nad koristmi.91 V času te objave FDA leta 2016 je bilo ocenjeno, da več kot 26 milijonov Američanov jemlje ta zdravila letno, vendar se je to število znatno zmanjšalo, domnevno zaradi predpisov FDA.92
Oddelek 5.8: Ureditev perfluoriranih spojin
Leta 2015 se je podpisalo več kot 200 znanstvenikov iz 38 držav Madridska izjava, na raziskavah temelječ poziv vladam, znanstvenikom in proizvajalcem k ukrepanju, da bi odpravili pomisleke podpisnikov glede »proizvodnje in sproščanja vse večjega števila poli- in perfluoroalkilnih snovi (PFAS) v okolje.33 Izdelki, narejeni s PFSA, znani tudi kot perfluorirane kemikalije (PFC), vključujejo zaščitne premaze za preproge in oblačila (kot so tkanine, odporne na madeže ali vodoodporne tkanine), barve, kozmetiko, insekticide, premaze proti prijemanju za kuhinjsko posodo in embalažo za živila. premazi za odpornost na olje in vlago,20 kot tudi usnje, papir in karton,21 in široko paleto drugih potrošniških izdelkov. Podpisniki so pozvali vse strani, naj se zavedajo in skrbijo za dolgoročne učinke uporabe PFAS, imenovanih obstojna organska onesnaževala, na naše zdravje in okolje. Strani so bile pozvane, naj aktivno delajo na iskanju varnejših alternativ.93
Šele pred kratkim so se začela prizadevanja za zmanjšanje uporabe teh obstojnih organskih onesnaževal. EPA je na primer leta 2016 izdala zdravstvena priporočila za PFAS in PFC v pitni vodi, pri čemer je opredelila raven, pri kateri ali pod katero se ne pričakujejo škodljivi učinki na zdravje v življenjski dobi izpostavljenosti, kot 0.07 delcev na milijardo.94
Oddelek 5.9: Regulacija poklicne izpostavljenosti
Izpostavljenost fluoridom na delovnem mestu ureja Uprava ZDA za varnost in zdravje pri delu (OSHA). Primarni zdravstveni dejavnik, ki vodi standarde, je skeletna fluoroza, mejne vrednosti za poklicno izpostavljenost fluoridom pa so 2.5 miligrama/kubični meter.95 V članku iz leta 2005, objavljenem v Mednarodna revija o zdravju pri delu in okolju in delno predstavljen na Simpozij American College of Toxicology, avtor dr. Phyllis J. Mullenix, je ugotovil potrebo po boljši zaščiti delovnega mesta pred fluoridi. Natančneje, dr. Mullenix je zapisal, da čeprav so standardi za fluorid ostali dosledni, »…ti standardi niso zagotovili ustrezne zaščite delavcev, ki so bili izpostavljeni fluoru in fluoridom, vendar ima industrija že desetletja informacije, potrebne za prepoznavanje neustreznosti standardov in določitev več zaščitni prag izpostavljenosti«.96
Oddelek 6: Učinki fluorida na zdravje
– Glejte tabelo 3 za objavljene ocene (s hiperpovezavami) učinkov na zdravje
V poročilu Nacionalnega raziskovalnega sveta (NRC) Nacionalne akademije znanosti iz leta 2006, v katerem so bila ocenjena zdravstvena tveganja fluorida, so bili izraženi pomisleki glede možnih povezav med fluoridom in osteosarkomom (kostnim rakom), zlomi kosti, učinki na mišično-skeletni sistem, učinki na razmnoževanje in razvoj, nevrotoksičnost in nevrovedenjski učinki, genotoksičnost in rakotvornost ter učinki na druge organske sisteme.17 Odkar je bilo objavljeno poročilo NRC, je na stotine dodatnih raziskovalnih študij odkrilo potencialno škodo za ljudi zaradi fluorida pri različnih stopnjah izpostavljenosti, vključno z ravnmi, ki trenutno veljajo za varne. Čeprav si vsak od teh členov zasluži pozornost in razpravo, to presega obseg tega dokumenta o stališču. Namesto tega razdelek 6 ponuja pregled, ki temelji na 33 pregledih, ki so bili nedavno opravljeni, in na kratko povzema prejšnja dela. Ti pregledi so na voljo v tabeli 3 s hiperpovezavami za neposreden dostop do člankov.
Omeniti velja, da je bilo od poročila NRC objavljenih 10 študij o toksičnosti fluorida, ki jih financira Nacionalni inštitut za zdravje (NIH) (slika 4, desno). Zadnja, ki je bila objavljena, Malin et al, 2024, je pokazala, da so imeli otroci mater z večjo izpostavljenostjo fluoridom med nosečnostjo dvojno verjetnost več nevrovedenjskih težav v primerjavi z materami z nižjo izpostavljenostjo. Ti so vključevali čustveno reaktivnost, somatske težave (kot so glavoboli), anksioznost in simptome, povezane z avtizmom. Povečanje fluorida v materinem urinu med nosečnostjo za 0.68 miligrama/liter je bilo povezano z 19-odstotnim povečanjem težav z avtističnim spektrom.
Vse študije, ki jih je financiral NIH, so bile izvedene na populacijah, ki živijo v regijah s fluorirano vodo, in so za določitev izpostavljenosti fluoridom uporabili izločen fluorid v urinu. Vse študije so nadzorovale morebitne zmede.97-106
Slika 4 Študije o fluoridu, ki jih financira NIH v letih 2017–2024
Tabela 3 Ocene učinkov fluorida na zdravje
| Učinki fluorida na zdravje (F) | Kratek povzetek | Link |
| Živalski modeli toksičnosti fluorida | Ta opisni pregled iz leta 2013 se osredotoča predvsem na živalske modele fluoroze in vključuje podrobne tabele, ki opisujejo pomembno literaturo o učinkih F na več končnih točk. Vključuje tudi razdelek, ki opisuje študije, ki kažejo reverzibilnost učinkov toksičnosti F po prenehanju izpostavljenosti F. | Perumal, et al. "Kratek pregled eksperimentalne fluoroze." Toksikološka pisma 223, št. 2 (25. november 2013): 236–51. |
| Žival: Nevro-vedenjske okvare | Ta pregled dela na živalih iz leta 2022 povzema mehanizme nevrovedenjskih, imunoloških, genetskih in celičnih toksičnih učinkov, ki jih povzroča F. | Ottappilakkil, et al. Nevrovedenjske motnje pri poskusnih živalih, ki jih povzroči fluor: kratek pregled. Biol Trace Elem Res. 2022. april 30 |
| Alzheimerjeva bolezen (AD; demenca) | Ta podroben pregled s skoraj 200 referencami opisuje patogenezo AD in na podlagi pridobljenih dokazov verjetno vlogo, ki jo ima F v njegovi etiologiji. | Goschorska, et al. "Možna vloga fluorida v etiopatogenezi Alzheimerjeve bolezni." International Journal of Molecular Sciences 19, št. 12 (december 2018): 3965. |
| Motnja hiperaktivnosti motenj pozornosti (ADHD) | Ta sistematični pregled iz leta 2023 je odkril sedem študij, ki so raziskovale učinek izpostavljenosti F na ADHD. Avtorji sklepajo, da ima lahko zgodnja izpostavljenost F nevrotoksične učinke na nevrorazvoj, ki vpliva na vedenjske, kognitivne in psihosomatske simptome, povezane z ADHD. | Fiore, et al. Izpostavljenost fluoridu in ADHD: sistematični pregled epidemioloških študij. Medicina (Kaunas). 2023 19. april;59(4):797 |
| Krvni pritisk/
Hipertenzija |
Ta sistematični pregled in metaanaliza iz leta 2020 sta ocenila razmerje izpostavljenosti F s krvnim tlakom in razširjenostjo esencialne hipertenzije. Ugotovili so pomembne povezave med pitno vodo z visoko vsebnostjo F in esencialno hipertenzijo ter sistoličnim in diastoličnim krvnim tlakom. | Davoudi, et al. "Povezava fluorida v pitni vodi s krvnim tlakom in razširjenostjo esencialne hipertenzije: sistematični pregled in meta-analiza." Mednarodni arhiv zdravja pri delu in okolja 94, št. 6 (1. avgust 2021). |
| Možganske poškodbe | Ta članek iz leta 2022 obravnava učinke kronične fluoroze na možgane in možne mehanizme | Ren, et al. "Učinki kronične fluoroze na možgane." Ekotoksikologija in okoljska varnost 244 (1. oktober 2022): 114021. |
| Razvoj možganov | 78 od 87 študij kaže, da F znižuje IQ. Vse študije so navedene na povezavi Fluoride Action Network (posodobljeno 2022). | »The 78 Fluoride-IQ Studies – Fluoride Action Network,« 18. maj 2022. |
| Razvoj možganov | Ta pregled iz leta 2020 kritično ocenjuje dokaze o učinkih F na nevrokognicijo (IQ) z več načinov, vključno s študijami na ljudeh, živalih, celičnih in molekularnih študijah. En vidik pregleda je obsegal iskanje literature (2012–2019), ki je vključevalo 23 epidemioloških študij, izvedenih pri otrocih. 21 študij je pokazalo, da je večja izpostavljenost F povezana z nižjim IQ. | Guth, et al. "Toksičnost fluorida: kritična ocena dokazov o nevrotoksičnosti za razvoj človeka v epidemioloških študijah, poskusih na živalih in analizah in vitro." Arhiv za toksikologijo 94, št. 5 (1. maj 2020): 1375–1415. |
| Učinki fluorida na zdravje (F) | Kratek povzetek | Link |
| Razvoj možganov | Ta nedavni pregled učinkov F na kognicijo se osredotoča na literaturo, objavljeno po metaanalizi NRC iz leta 2012. Najnovejša literatura kaže, da je nevrotoksičnost odvisna od odmerka in trenutno sprejemljive ravni F niso varne. | Grandjean. "Razvojna nevrotoksičnost fluorida: posodobljen pregled." Environmental Health 18, št. 1 (19. december 2019): 110. |
| Razvoj možganov | 27 primernih epidemioloških študij, izvedenih pri otrocih, je bilo identificiranih z visoko in referenčno izpostavljenostjo, končnimi točkami rezultatov IQ ali sorodnimi merami kognitivnih funkcij za obe skupini izpostavljenosti. Otroci, ki so živeli na območjih z visokim F, so imeli znatno nižje rezultate IQ kot tisti na območjih z nizkim F. | Choi, et al. "Razvojna nevrotoksičnost fluorida: sistematični pregled in metaanaliza." Perspektive zdravja okolja 120, ne. 10 (oktober 2012): 1362–68. |
| možganski tumorji; Nevrodegenerativni učinki | Ta pregled iz leta 2023 opisuje nevrodegenerativne učinke F in vsebuje odlične številke. F povzroča degenerativne spremembe v vseh delih možganov. F povzroča oksidativni stres, motnje več celičnih poti in mikroglialno aktivacijo, ki je lahko osnova za nastanek možganskega tumorja. | Żwierełło, et al. "Fluorid v centralnem živčnem sistemu in njegov potencialni vpliv na razvoj in invazivnost možganskih tumorjev - raziskovalna hipoteza." International Journal of Molecular Sciences 24, št. 2 (13. januar 2023): 1558. |
| Kognicija (splošna inteligenca) | Ta pregled iz leta 2020, ki ga je izvedla Agencija ZDA za varstvo okolja (EPA), ugotavlja, da ima izpostavljenost F še bolj negativen vpliv na kognitivne sposobnosti otrok kot svinec. | Nilsen, et al. Meta-analiza stresorjev iz celotnega okolja, povezanih s splošno kognitivno sposobnostjo otrok. Int. J. Okolje. Res. Javno zdravje 2020, 17(15), 5451 |
| Kognicija (splošna inteligenca) | Ta dobro izveden zelo pregleden sistematični pregled se je osredotočal na nosečnice in otroke. Identificiranih in ocenjenih (glede na kakovost) je bilo 46 študij, ki so preučevale IQ in/ali druge nevrovedenjske ukrepe. Zaključek: visoka izpostavljenost F je lahko povezana z negativnimi kognitivnimi rezultati pri otrocih. | Gopu, et al. "Razmerje med izpostavljenostjo fluoridu in kognitivnimi rezultati od gestacije do odraslosti - sistematični pregled." Mednarodna revija za okoljske raziskave in javno zdravje 20, št. 1 (20. december 2022): 22. |
| Zobna fluoroza | Prejšnji pregled je pokazal, da obstaja pristranskost objave pri preučevanju povezave med F v pitni vodi in zobno fluorozo. Tako je bil cilj tega sistematičnega pregleda leta 2023 preučiti ta konstrukt samo v visokokakovostnih študijah z nizko pristranskostjo. Ugotovitve kažejo, da celo nizke ravni F povzročajo zobno fluorozo in škodljive učinke na zdravje ljudi. | Umer. "Sistematični pregled ravni fluorida v vodi, ki povzroča zobno fluorozo." Trajnostni razvoj 15, št. 16 (januar 2023): 12227. |
| Zobna fluoroza | Prvi vidni znak zastrupitve s F je zobna fluoroza. Ta Cochrane pregled (tj. sistematični pregled zdravstvenega varstva in raziskav zdravstvene politike, ki uporablja metode za zmanjšanje pristranskosti in pridobivanje zanesljivih ugotovitev) ocenjuje, da ima 12 % otrok, ki živijo v fluoriranih skupnostih z 0.7 ppm F, estetsko sporno zobno fluorozo s popolno zobno fluorozo. učinek 40%. | Iheozor-Ejiofor, et al. "Fluorizacija vode za preprečevanje zobnega kariesa." Cochrane podatkovna zbirka sistematičnih pregledov 2015, št. 6 (18. junij 2015): CD010856. |
| Učinki fluorida na zdravje (F) | Kratek povzetek | Link |
| Endokrini sistem
(hormoni in reprodukcija) |
Ta pregled iz leta 2020, ki vsebuje odlične informativne mehanične diagrame, opisuje, kako F škodljivo vpliva na endokrini sistem (tj. epifizo, hipotalamus, hipofizo, ščitnico z obščitničnimi žlezami, timus, trebušno slinavko, nadledvične žleze in reproduktivne organe) s spodbujanjem oksidacije stres, apoptoza in vnetje. | Skórka-Majewicz et al, Vpliv fluorida na endokrina tkiva in njihove sekretorne funkcije - pregled. Chemosphere, zvezek 260, december 2020, 127565 |
| Očesne bolezni: katarakta, starostna degeneracija makule in glavkom | Ta opisni pregled (2019), ki vključuje več kot 300 referenc, povzema dokaze in mehanizme, ki dokazujejo, da izpostavljenost F prispeva k degenerativnim očesnim boleznim. | Waugh. Prispevek fluorida k patogenezi očesnih bolezni: molekularni mehanizmi in posledice za javno zdravje. Int. J. Okolje. Res. Javno zdravje. 2019, 16(5), 856 |
| Bolezni prebavil | Vse regije prebavnega trakta so izpostavljene F. Literatura o živalih kaže, da je F škodljiv za črevesni mikrobiom, vendar so raziskave o učinkih F na prebavila pri ljudeh redke. Ta opisni pregled ugotavlja, da je na tem področju potrebnih več raziskav. | Moran, et al. "Ali izpostavljenost fluoridu vpliva na človeški mikrobiom?" Toksikološka pisma 379 (15. april 2023): 11–19. |
| Genetska občutljivost, na kateri temelji zobna in skeletna fluoroza ter druge bolezni, ki jih povzroča F | Ta kratek pregled na kratko opisuje mehanizme toksičnosti F in sintetizira novejšo literaturo o genetski občutljivosti. | Wei, et al. "Patogeneza endemične fluoroze: napredek raziskav v zadnjih 5 letih." Revija za celično in molekularno medicino 23, št. 4 (2019): 2333-42. |
| Vnetna črevesna bolezen/Crohnova bolezen | Epidemiološke študije kažejo na povezavo med izpostavljenostjo fluoridom in KVČB. Ta pregled predstavlja dokaze, da je izpostavljenost fluoridu povezana s simptomi prebavil, in nakazuje delovno hipotezo, da se to zgodi zaradi učinkov na črevesno mikrobioto. Ta članek ni prosto dostopen, vendar ga lahko IAOMT zagotovi zainteresiranim stranem. | Follin-Arbelet, Benoit in Bjørn Moum. "Fluorid: dejavnik tveganja za vnetno črevesno bolezen?" Skandinavski časopis za gastroenterologijo 51, št. 9 (september 2016): 1019–24. https://doi.org/10.1080/00365521.2016.1177855.
Artikel je na voljo na zahtevo |
| Inteligenčni količnik (IQ) | Namen tega sistematičnega pregleda metaanalize iz leta 2023 je bil določiti učinek zgodnje ali prenatalne izpostavljenosti F na nevrorazvoj glede na razmerje med odmerkom in odzivom. Od 30 študij, ki so bile primerne, so opazili obratno povezavo med izpostavljenostjo F in IQ. | Veneri, et al. Izpostavljenost fluoridu in kognitivni nevrorazvoj: sistematični pregled in meta-analiza odziva na odmerek. Environ Res. 2023 15. marec; 221:115239. |
| Učinki fluorida na zdravje (F) | Kratek povzetek | Link |
| Motnje pomanjkanja joda (npr. hipotiroidizem) | V tem obsežnem pregledu iz leta 2019 so pojasnjeni ključni mehanizmi, s katerimi F zavira absorpcijo joda, kar prispeva k pomanjkanju joda. Pomanjkanje joda povzroča golšo, hipotiroidizem, kretenizem, umrljivost novorojenčkov in dojenčkov ter nevrološke učinke. | Waugh. Izpostavljenost fluoridu povzroči zaviranje natrijevega/jodidnega simporterja (NIS), kar prispeva k moteni absorpciji joda in pomanjkanju joda: molekularni mehanizmi zaviranja in posledice za javno zdravje. Int. J. Okolje. Res. Javno zdravje 2019. |
| Ledvična (kronična) bolezen | Ta članek opisuje, kako lahko izpostavljenost strupenim snovem iz okolja poškoduje ledvice. Povzeta je literatura o učinkih težkih kovin in F. | Lash in Lawrence. "Okoljski in genetski dejavniki, ki vplivajo na toksičnost za ledvice." Seminarji iz nefrologije, Znanost o varnosti ledvic, 39, št. 2 (1. marec 2019): 132–40. |
| Bolezni ledvic | Ta pregled iz leta 2019 preučuje skoraj 100-letno literaturo, ki kaže na toksičnost F kot ključnega akterja v ozadju kronične ledvične bolezni. | Dharmaratne "Raziskovanje vloge presežka fluorida pri kronični ledvični bolezni: pregled." Humana in eksperimentalna toksikologija 38, št. 3 (1. marec 2019): 269–79. |
| Več bolezni/stanj | To je obsežen pregled, objavljen leta 2022. En vidik, ki ga zajema, so zdravstvene težave, ki jih povzroča F, vključno z zobno in skeletno fluorozo; artritis; bolezni kosti in mišic; kronična utrujenost in druge težave s sklepi; bolezni srca in ožilja, ledvic, jeter in endokrinega sistema. Opisane so metode za odkrivanje in merjenje fluorida. | Solanki, et al. »Pojavi fluorida, zdravstvene težave, odkrivanje in metode sanacije pitne vode: celovit pregled.« Znanost o celotnem okolju 807 (10. februar 2022): 150601. |
| Več bolezni/stanj | Ta pregled, ki se bere bolj kot dokument o stališču, navaja literaturo o škodljivih posledicah F za zdravje, vključno z zobno in skeletno fluorozo ter boleznijo ščitnice. Ta dokument vključuje poglobljeno razpravo o "optimalnem odmerku" F za preprečevanje kariesa in etičnih argumentih. | Peckham in Awofeso. "Fluoridizacija vode: kritični pregled fizioloških učinkov zaužitja fluorida kot javnozdravstvene intervencije." Znanstveni svetovni dnevnik 2014 (26. februar 2014). |
| Več bolezni/stanj | To poročilo, ki ga podpira sodelovanje na področju zdravja in okolja ponuja zbirko podatkov o študijah na ljudeh, ki povzemajo morebitne povezave med kemičnimi onesnaževalci in približno 180 človeškimi boleznimi ali stanji. F je identificiran pri 15 boleznih/stanjih, vključno z boleznimi jeter, ledvic, kosti, možganov, pljuč in ščitnice. | Janssen, et al. "Kemični onesnaževalci in človeška bolezen: Povzetek dokazov." www.HealthandEnvironment.org, 2004. |
| Več bolezni/stanj | Ta članek iz leta 2022 se osredotoča na učinke nizke vsebnosti F na kosti ljudi in živali, kardiovaskularni sistem, živčni sistem, delovanje jeter in ledvic, reproduktivni sistem, delovanje ščitnice, homeostazo glukoze v krvi in imunski sistem. | Zhou, et al. Potreba po posvečanju pozornosti učinkom nizke vsebnosti fluorida na zdravje ljudi: Pregled skeletnih in neskeletnih poškodb v epidemioloških preiskavah in laboratorijskih študijah. Biol Trace Elem Res. 2022. junij 6 |
| Učinki fluorida na zdravje (F) | Kratek povzetek | Link |
| Več bolezni/stanj | Ta pregledni članek iz leta 2020 se osredotoča predvsem na opisovanje mehanizmov, na katerih temelji fluorotoksičnost, poglobi pa se tudi v učinke F na možgane, endokrini sistem, skeletno in zobno fluorozo ter njegovo potencialno vlogo pri sladkorni bolezni. | Johnston in Strobel. "Načela toksičnosti fluorida in celični odziv: pregled." Arhiv za toksikologijo 94, št. 4 (april 2020): 1051–69. |
| Motnje pinealne žleze | F se kopiči v epifizi, kar povzroča duševne bolezni, nevrodegenerativne motnje, možganske tumorje, možgansko kap, migrenske glavobole, staranje in motnje spanja. Ta opisni pregled iz leta 2020 povzema relativno malo študij, ki so bile izvedene. | Chlubek in Sikora. Fluorid in pinealna žleza. Uporabne znanosti. 22. april 2020 |
| Razmnoževanje/plodnost | Ta meta-analiza združuje dokaze iz 53 člankov o učinkih F na ženske reproduktivne organe. Večina proučevanih živalskih vrst ima zmanjšano plodnost, če so izpostavljene F. F med drugim negativno vpliva na sposobnost razmnoževanja, delovanje jajčnikov, razvoj ploda. Metode toksičnosti F za razmnoževanje so jasno opisane. | Fishta, et al. Učinki toksičnosti fluorida na ženski reproduktivni sistem sesalcev: meta-analiza. Raziskave bioloških elementov v sledovih, Maj 6, 2024. |
| Skeletna fluoroza | Zelo informativen članek, ki opisuje vpliv kalcija, magnezija, fosforja, F in težkih kovin na zdravje kosti. | Ciosek, et al. "Učinki kalcija, magnezija, fosforja, fluorida in svinca na kostno tkivo." Biomolekule 11, št. 4 (28. marec 2021): 506. |
| Delovanje ščitnice | Namen tega sistematičnega pregleda iz leta 2023 je bil oceniti razmerje med izpostavljenostjo F ter delovanjem in boleznijo ščitnice. Tveganje pristranskosti je bilo ocenjeno za vse vključene študije. Avtorji so zaključili, da izpostavljenost pitni vodi z visoko vsebnostjo F vpliva na delovanje ščitnice in poveča tveganje za nekatere bolezni ščitnice. | Imandi, et al. Ali izpostavljenost fluoridom vpliva na delovanje ščitnice? Sistematični pregled in meta-analiza odziva na odmerek. |
Oddelek 6.1: Skeletni sistem
Fluorid vstopi v krvni obtok skozi prebavni trakt, pri čemer se 50 % izloči z urinom,107 in 99 % tega, kar ostane, je koncentriranega v kosteh in zobeh, kjer se vgradi v kristalno strukturo in se sčasoma kopiči ter nadomesti naravne minerale, potrebne za zdravje kosti.19 Preostanek se kopiči v organih, vključno z jetri in ledvicami. Povzeto v spodnjih odstavkih, Ciosek et al, 2021 so pregledali učinke fluorida na kosti in zobe.108
Kosti so poapnela tkiva, sestavljena iz 50–70 % hidroksiapatita (tj. kalcijevega fosfata), vode in beljakovin. Kost je razvrščena v dve vrsti: Kompaktna kost (imenovana tudi kortikalna kost) je gosto kostno tkivo, ki obdaja medularno votlino ali kostni mozeg. Gobasta kost (imenovana tudi trabekularna kost) je manj gost gobast material, razporejen v kostnem mozgu. Okostje odraslega človeka je sestavljeno iz 80 % kompaktnih in 20 % gobastih kosti.109 Kost se nenehno preoblikuje z izmenično resorpcijo (razgradnja) in akrecijo (rast). Kost je obdana z membrano krvnih žil in živcev, imenovano periosteum.
Fluorid se vgradi v kristale apatita v procesu ionske izmenjave, kar vodi do tvorbe fluorapatita, ki nadomesti naravno sestavo hidroksiapatita. Fluorapatit prekomerno spodbuja proliferacijo osteoblastov (celic, ki tvorijo kostno tkivo), hkrati pa zavira aktivnost osteoklastov (celic, ki resorbirajo kost med normalnim preoblikovanjem kosti in v patoloških stanjih), s čimer poveča kostno maso. To je bila utemeljitev za uporabo fluorovih spojin pri zdravljenju osteoporoze.110
Pa vendar čezmeren vnos fluorida povzroča skeletno fluorozo, stanje, za katerega so značilne spremembe kosti, ki segajo od osteoporoze do osteoskleroze.111 To je posledica neravnovesja med tvorbo kosti (> osteoblasti) in resorpcijo kosti (< osteoklasti). Pod mikroskopom imajo fluorotične kosti povečano število osteoblastov ter povečano gostoto in debelino gobaste kosti.108
Kopičenje fluorida v kosteh je odvisno od trajanja izpostavljenosti, starosti, spola in osnovnih bolezni kosti.108 Zadrževanje fluorida je večje pri otrocih kot pri odraslih; otroci in odrasli, izpostavljeni majhnim odmerkom fluoridnih spojin, se v tkivu kopičijo približno 50 % oziroma 10 %. Ženske kopičijo višje ravni fluorida kot moški (ali je to lahko vzrok za višjo stopnjo osteoporoze pri ženskah?). Fluorid se skozi življenje kopiči v kosteh; višje ravni fluorida so opazili pri ljudeh, starejših od 60 let, v primerjavi z mlajšimi od 60 let. Vemo, da je koncentracija fluorida v kosteh povezana s pitjem fluorirane vode in izpostavljenostjo drugim fluoriranim snovem (glejte tabeli 1 in 2, Viri fluorida). Možno je obrniti raven fluorida z zmanjšanjem vnosa fluorida in uživanjem zdrave prehrane, ki vključuje naravne hranilne snovi in minerale, vendar lahko traja nekaj časa; razpolovna doba fluorida v kosteh je od nekaj do 20 let.112
V svojem poročilu iz leta 2006 je bila razprava Nacionalnega raziskovalnega sveta (NRC) o nevarnosti zlomov kosti zaradi čezmernega fluorida utemeljena s pomembnimi raziskavami. Natančneje, poročilo navaja: »Na splošno je bil med odborom dosežen konsenz, da obstajajo znanstveni dokazi, da lahko fluor pod določenimi pogoji oslabi kosti in poveča tveganje za zlome.19 Nedavno poročilo je primerjalo fluorid v serumu in fluorid v pitni vodi pri 10 bolnikih z osteosarkomom in 10 zdravih kontrolnih osebah. Tako ravni fluorida v serumu kot v pitni vodi so bile pomembno višje pri bolnikih z osteosarkomom (P <0.05, P <0.001).113 V tabeli 3 je več pregledov, ki jasno opisujejo vlogo F pri skeletnih motnjah.
Oddelek 6.1.1: Zobna fluoroza
Slika 5 Zobna fluoroza v razponu od zelo blage do hude
(Fotografije z dovoljenjem dr. Davida Kennedyja in se uporabljajo z dovoljenjem bolnikov z zobno fluorozo.)
Na nek način je sklenina zob sestavljena iz 90 % hidroksiapatita, podobno kot kosti. Tako kot pri kosteh je fluorid vgrajen v kristale apatita in nadomešča naravno sestavo zob s fluorapatitom.114 Od leta 1940 vemo, da je prva zunanja manifestacija toksičnosti fluorida zobna fluoroza, stanje, pri katerem je zobna sklenina nepopravljivo poškodovana in razbarvana, zaradi česar nastanejo krhki zobje, ki se zlahka lomijo in obarvajo (glejte sliko 5).19 Po podatkih centrov za nadzor in preprečevanje bolezni ima 23 % Američanov, starih od 6 do 49 let, in 41 % otrok, starih od 12 do 15 let, do neke mere fluorozo.115 Te visoke stopnje zobne fluoroze so bile ključni dejavnik pri odločitvi službe za javno zdravje, da leta 2015 zniža priporočila za raven fluoriranja vode.116 Če bi potrebovali več dokazov, je študija iz leta 2023 po vsej državi, ki posebej raziskuje povezavo med ravnmi fluorida in zobno fluorozo, pokazala, da je zobna fluoroza neposredno povezana s fluoridom v pitni vodi in plazmi. Po prilagoditvi za sospremenljivke so bile višje koncentracije fluorida v vodi in plazmi povezane z večjo verjetnostjo zobne fluoroze.117
Razdelek 6.1.2: Skeletna fluoroza
Tako kot zobna fluoroza je tudi skeletna fluoroza nesporen učinek prekomerne izpostavljenosti fluoridu. Skeletna fluoroza povzroča gostejše kosti, bolečine v sklepih, omejen obseg gibanja sklepov in v hujših primerih popolnoma togo hrbtenico. Čeprav velja za redko v ZDA, se stanje pojavlja in ker se postopek za njegovo diagnosticiranje izvaja redko, bi lahko bila skeletna fluoroza bolj javnozdravstvena težava, kot se priznava.
Ni znanstvenega soglasja o tem, koliko in/ali kako dolgo (tj. izpostavljenost) fluorid povzroča skeletno fluorozo. Medtem ko so nekateri organi predlagali, da se skeletna fluoroza pojavi šele po 10 letih ali več izpostavljenosti, se lahko pri otrocih bolezen razvije že v šestih mesecih, pri nekaterih odraslih pa se je razvila v samo dveh do sedmih letih. Podobno, čeprav so nekateri avtoriteti predlagali, da je za razvoj skeletne fluoroze potrebnih 10 mg fluorida na dan, lahko bolezen povzročijo tudi veliko nižje ravni. Poleg tega so raziskave potrdile, da se odziv skeletnega tkiva na fluor razlikuje od posameznika do posameznika. Skeletna fluoroza je opisana v številnih pregledih, vključno s Ciosek et al, ki so na voljo v tabeli 3.
Razdelek 6.2: Centralni živčni sistem (tj. možgani)
Potencial vpliva fluorida na možgane je dobro ugotovljen. NRC je v svojem poročilu iz leta 2006 pojasnil: »Na podlagi informacij, ki so v veliki meri izpeljane iz histoloških, kemičnih in molekularnih študij, je očitno, da imajo fluoridi sposobnost vplivati na funkcije možganov in telesa na neposredne in posredne načine. .” Tako demenca kot Alzheimerjeva bolezen sta tudi omenjeni v poročilu NRC za obravnavo kot potencialno povezani z izpostavljenostjo fluoridom.19
Ti pomisleki so bili utemeljeni v številnih študijah. V tabeli 3 je 33 ocen o učinkih fluorida na nevrodegenerativne motnje, nevrorazvoj, možganski rak in kognicijo.
Nacionalni toksikološki program (NTP) je leta 2019 na pobudo Fluoride Action Network (FAN) izvedel sistematičen pregled, da bi preučil nove dokaze o učinkih fluorida na nevrokognicijo. Identificirali so 13 novih študij v več populacijah s tveganjem nizke pristranskosti, ki so ocenjevale IQ pri otrocih glede na izpostavljenost fluoridom. Vse študije so odkrile povezave med izpostavljenostjo fluoridom in IQ.63 Zlasti dve študiji sta pokazali velik učinek. To so bile dobro izvedene kanadske in mehiške prospektivne kohortne študije, izvedene pri otrocih, med katerimi so med nosečnostjo ocenjevali raven fluorida v urinu. Ena študija je pokazala, da je bila izpostavljenost fluoridu povezana s 3.66 nižjo oceno IQ pri otrocih na 1 miligram/liter materinega fluorida v urinu.100 Druga študija je pokazala zmanjšanje IQ za 2.5 točke na 0.5 miligrama/liter povečanja materinega fluorida v urinu.98 Te študije podpira 11 funkcionalno prospektivnih presečnih študij, ki jih je opredelil NTP, ki predstavljajo dosleden vzorec dokazov, da je izpostavljenost fluoridu povezana z zmanjšanim IQ.
Poglavje 6.3: Kardiovaskularni sistem
Od leta 2021 so bolezni srca še naprej glavni vzrok smrti v ZDA, saj vzamejo 1 od 5 življenj in stanejo skoraj 240 milijard dolarjev letno.118 Tako je prepoznavanje potencialne povezave med fluoridom in kardiovaskularnimi težavami bistvenega pomena ne samo za vzpostavitev varnih ukrepov za fluorid, ampak tudi za preventivne ukrepe za bolezni srca. V tabeli 3 je navedenih več ocen, ki opisujejo vlogo fluorida pri boleznih srca in ožilja.
Oddelek 6.4: Endokrini sistem
Endokrini sistem sestavljajo žleze, ki uravnavajo hormone (tj. epifiza, hipotalamus, hipofiza, ščitnica z obščitničnimi žlezami, timus, trebušna slinavka, nadledvične žleze in reproduktivni organi). V poročilu NRC iz leta 2006 je bilo navedeno: »Če povzamemo, dokazi več vrst kažejo, da fluorid vpliva na normalno endokrino funkcijo ali odziv; učinki sprememb, ki jih povzročajo fluoridi, se razlikujejo po stopnji in vrsti pri različnih posameznikih.« Poročilo NRC iz leta 2006 je nadalje vključevalo tabelo, ki prikazuje, kako je bilo ugotovljeno, da izredno nizki odmerki fluorida motijo delovanje ščitnice, zlasti kadar je prisotno pomanjkanje joda.19 V zadnjih letih je bil ponovno poudarjen vpliv fluorida na endokrini sistem. Glej tabelo 3 za temeljit pregled učinkov fluorida na endokrini sistem, še en pregled njegovih specifičnih učinkov na ščitnico in še en pregled njegovih specifičnih učinkov na epifizo.
Poglavje 6.5: Ledvični sistem
Urin je glavna pot izločanja fluorida, ki ga vnese telo, ledvični sistem pa je bistvenega pomena za uravnavanje ravni fluorida v telesu. Na izločanje fluorida z urinom vplivajo pH urina, prehrana, prisotnost zdravil in drugi dejavniki.
Poročilo NRC iz leta 2006 priznava vlogo ledvic pri izpostavljenosti fluoridom. Opazili so, da ni presenetljivo, da imajo bolniki z boleznijo ledvic povečane koncentracije fluorida v plazmi in kosteh. Nadalje so navedli, da človeške ledvice »…koncentrirajo fluor kar 50-krat več kot iz plazme v urin. Deli ledvičnega sistema so zato lahko izpostavljeni večjemu tveganju zastrupitve s fluoridi kot večina mehkih tkiv. Dva pregleda, navedena v tabeli 3, posebej obravnavata vlogo fluorida pri bolezni ledvic.
Poglavje 6.6: Gastrointestinalni (GI) sistem
GI trakt sestavljajo ustna votlina, žrelo, požiralnik, želodec, tanko črevo, debelo črevo in analni kanal. Ob zaužitju, vključno s fluorirano vodo, se fluorid absorbira v prebavilih, kjer ima razpolovno dobo 30 minut. Količina absorbiranega fluorida je odvisna od ravni kalcija, pri čemer višje koncentracije kalcija zmanjšajo absorpcijo v prebavilih. Poleg tega fluor medsebojno deluje s klorovodikovo kislino, ki je naravno prisotna v prebavnem traktu, kar povzroči nastanek fluorovodikove kisline (HF). HF kislina je zelo jedka in lahko uniči mikrovile v steni želodca in črevesja. Več povezanih pregledov je navedenih v tabeli 3.
Poglavje 6.7: Jetra
Poročilo NRC iz leta 2006 je zahtevalo več informacij o učinku fluorida na jetra in navedlo, da je možno, da ima vseživljenjsko uživanje pitne vode, ki vsebuje 4 mg/L fluorid, dolgoročne učinke na jetra.19 Več pregledov, navedenih v tabeli 3, ki pokrivajo več bolezni/stanj, obravnava učinke fluorida na jetra.
Oddelek 6.8: Imunski sistem
Glede na sposobnost fluorida, da med drugimi negativnimi učinki zmanjša celično proliferacijo, poveča apoptozo, moti imunski sistem in povzroči spremembe v organih v celičnih študijah, se zdi verjetno, da negativno vpliva na imunski sistem pri ljudeh, zlasti če upoštevamo, da imunske celice se razvijejo v kostnem mozgu. Vendar je bilo doslej na tem področju opravljenih zelo malo raziskav. Pregled, ki so ga v tabeli 3 podali Zhou et al, ponuja pregled molekularnih in celičnih raziskav.
Alergije in preobčutljivosti na fluor so še ena komponenta tveganja, povezana z imunskim sistemom. Mreža Fluoride Action Network (FAN) je zbrala in na kratko opisala številne študije primerov.119 Simptomi vključujejo izpuščaje, hudo srbenje, bruhanje in popuščanje, ko ni fluorida.
Razdelek 6.9: Akutna strupenost s fluoridom
Prvi obsežni primer domnevne industrijske zastrupitve s fluorovim plinom je vključeval katastrofo v dolini Meuse v Belgiji v tridesetih letih prejšnjega stoletja. Megla in druge razmere na tem industrializiranem območju so bile povezane s 1930 smrtnimi žrtvami in več tisoč boleznimi. Dokazi od takrat te žrtve povezujejo z izpusti fluora iz bližnjih tovarn.120 V preteklosti je bilo dokumentiranih veliko tragičnih primerov, kot je ta, vendar se v zadnjem času akutna zastrupitev s fluoridom pojavi doma pri majhnih otrocih, ko zaužijejo izdelke, ki vsebujejo fluorid – in ni potrebno veliko. Pet miligramov/kilogram zaužitega fluorida lahko povzroči kritične ali življenjsko nevarne sistemske učinke, ki zahtevajo takojšnjo terapevtsko intervencijo in hospitalizacijo. Na primer, 8.2-unča (232 gramov) tuba zobne paste lahko vsebuje 232 miligramov fluorida. Zaužitje le 1.76 unče (50 gramov, kar ustreza približno 2 čajnim žličkam) 10-kilogramskega (22 funtov – približno velikosti 2-letnika) otroka zagotovi dovolj fluorida, da doseže odmerek, ki je najverjetneje toksičen (strupenost). temelji na dodatnih dejavnikih, kot je čas od zaužitja).121 Do leta 2005 je CDC prejel več kot 30,000 klicev na leto v zvezi z otroki, ki so uživali izdelke, ki vsebujejo fluor, in rezultati so bili javno dostopni. CDC teh informacij ne daje več na voljo. V sedanjem času so ljudje veliko bolj ozaveščeni in bolj zaskrbljeni glede zdravja svojih zob, vendar se večina ne zaveda, da je zobna pasta v njihovi omari ali na pultu lahko strupena za njihove otroke. Poleg tega, če starši niso videli, da je otrok zaužil zobno pasto, ne morejo pomagati pri diagnozi. Pokrovčke, varne za otroke, zahteva FDA, vendar industrija tega ni upoštevala.
Po CDC lahko pride do akutne toksičnosti fluorida v primeru naravnih nesreč, ko so poškodovani skladiščni prostori; terorizem; poklicna izpostavljenost; in nekaj hobijev.122 Vodikov fluorid zlahka prehaja v kožo in tkiva telesa. Obseg zastrupitve je odvisen od količine, poti in trajanja izpostavljenosti; in zdravstveno stanje izpostavljene osebe. Vodikov fluorid, tudi pri nizkih ravneh, lahko takoj draži oči, nos in dihalne poti. Pri višjih koncentracijah lahko povzroči kopičenje tekočine v pljučih in lahko povzroči smrt. Majhne količine vodikovih fluoridnih (tekočih) izdelkov lahko opečejo kožo in so lahko celo usodne. Stik s kožo morda ne povzroči takojšnje bolečine ali vidne poškodbe kože, lahko pa traja do 24 ur, da se razvije. Dolgoročni učinki akutne izpostavljenosti vključujejo kronično pljučno bolezen; poškodbe kože z brazgotinami; vztrajna bolečina; izguba kostne mase; in če pride v oči, trajne okvare vida in slepoto.122
Razdelek 6.10: Kronična toksičnost za fluorid
Upoštevati je treba tudi kronično zastrupitev s fluoridom (majhni odmerki, dolgotrajno). Kronična izpostavljenost fluoridom je poklicna nevarnost v več panogah. Plin vodikov fluorid se uporablja za izdelavo hladilnih sredstev; herbicidi; farmacevtski izdelki; visokooktanski bencin; aluminij; plastika; električne komponente, vključno s proizvodnjo elektronskih čipov; jedkana kovina in steklo (kot na primer v nekaterih elektronskih napravah); proizvodnja uranovih kemikalij; in čiščenje kremena122. Učinki vodikovega fluorida na zdravje vključujejo poškodbe dihalnega sistema. Vdihavanje kemikalije lahko poškoduje pljučno tkivo in povzroči otekanje in kopičenje tekočine v pljučih (pljučni edem) ter lahko povzroči kronično pljučno bolezen. Visoke ravni izpostavljenosti vodikovemu fluoridu lahko povzročijo smrt zaradi kopičenja v pljučih. Industrija aluminija je bila predmet raziskav o vplivu fluorida na dihala delavcev. Študije kažejo na povezavo med delavci v tovarnah aluminija, izpostavljenostjo fluoridom in učinki na dihala, kot so astma, emfizem, bronhitis in zmanjšana pljučna funkcija (Pregled).123
Zaradi povečane stopnje zobne fluoroze in povečanih virov izpostavljenosti fluoridu je leta 2015 Služba za javno zdravje (PHS) znižala priporočene vrednosti fluorida. Vendar pa je potreba po ponovni posodobitvi predhodno določenih ravni fluorida izjemno nujna, saj so viri izpostavljenosti fluoridom od takrat močno narasli.
Tabela 2 v razdelku 3 tega dokumenta navaja vire izpostavljenosti fluoridom, ki so pomembni za potrošnike. Podobno zgodovina fluorida, kot je navedeno v razdelku 4 tega dokumenta, pomaga trdno prikazati število izdelkov, ki vsebujejo fluorid, razvitih v zadnjih 75 letih. Poleg tega učinki fluorida na zdravje, kot je navedeno v razdelku 6 tega dokumenta, ponujajo podrobnosti o škodi izpostavljenosti fluoridom, ki jo povzročijo vsi sistemi človeškega telesa. Če gledamo v kontekstu z zgodovino, viri in učinki fluorida na zdravje, negotovost ravni izpostavljenosti, opisana v tem razdelku, zagotavlja ogromno dokazov o potencialni škodi za zdravje ljudi.
Poglavje 7.1: Mejne vrednosti in priporočila za izpostavljenost fluoridu
Zaradi povečane stopnje zobne fluoroze, zgodnjega znaka toksičnosti, in povečane izpostavljenosti fluoridu je ameriška služba za javno zdravje (PHS) leta 2015 znižala priporočeno raven fluorida v pitni vodi, ki je bila prvotno določena med 0.7 do 1.2 miligrama na liter. leta 1962,124 do 0.7 miligrama na liter.125 Na splošno je "optimalen" vnos fluorida opredeljen kot med 0.05 in 0.07 miligrama fluorida na kilogram telesne teže.126 Vendar pa so v longitudinalni študiji otrok, ki so proučevali optimalen vnos fluorida z uporabo zobne fluoroze in zobnega kariesa, raziskovalci ugotovili prekrivanje med skupinami kariesa/fluoroze v povprečnem vnosu fluorida in izjemno variabilnost v individualnem vnosu fluorida. Opazili so pomanjkanje znanstvenih dokazov za to raven vnosa in zaključili, da je priporočanje "optimalnega" vnosa fluorida problematično.126
Primerjava nekaterih obstoječih smernic za vnos fluorida ponazarja zapletenost določanja in uveljavljanja ravni; jih uporablja za zaščito vse posamezniki; in njihovo uporabo v vsakdanjem življenju. Za ponazoritev te točke tabela 4 podaja primerjavo priporočil različnih institucij ameriške vlade. Iz tabele je mogoče razbrati, da se omejitve in priporočila za fluorid v hrani in vodi zelo razlikujejo in bi jih bilo v trenutnem stanju potrošnikom skoraj nemogoče vključiti v vsakdanje življenje. Očitno je tudi, da priporočila ne upoštevajo vseh načinov izpostavljenosti fluoridom. Poleg tega tabela kaže, da izvršljiva najvišja raven onesnaževal (eMCL) daleč presega priporočeno raven fluorida, ki velja za varno. Poleg tega tabela ne vsebuje nobenih priporočil za ranljivo populacijo, kot so nosečnice, športniki ali posamezniki z ogroženim zdravjem.
Tabela 4: Primerjava priporočil in predpisov za vnos fluorida (F).
| Vrsta stopnje F | Posebno F priporočilo/uredba | Vir/opombe |
| Priporočena koncentracija v pitni vodi za preprečevanje zobnega kariesa | 0.7 mg na liter | Ameriška javna zdravstvena služba (PHS) 127
Neizvršljivo priporočilo. |
| Prehranski referenčni vnos: dopustna zgornja raven vnosa | Dojenčki 0-6 mesecev 0.7 mg / dan
Dojenčki 6-12 mesecev 0.9 mg / dan Otroci 1-3 y 1.3 mg / dan Otroci 4-8 y 2.2 mg / dan Moški 9 – >70 y 10 mg/dan Ženske 9 – >70 let* 10 mg/dan |
Odbor za hrano in prehrano, Medicinski inštitut (IOM), nacionalne akademije 128
Neizvršljivo priporočilo. |
| Referenčni prehranski vnos: priporočeni prehranski vložki in zadostni vnosi | Dojenčki 0-6 mesecev 0.01 mg / dan
Dojenčki 6-12 mesecev 0.50 mg / dan Otroci 1-3 y 0.7 mg / dan Otroci 4-8 y 1.0 mg / dan Moški 9-13 y 2.0 mg / dan Moški 14-18 y 3.0 mg / dan Moški 19 – >70 y 4.0 mg/dan Ženske 9-13 y 2.0 mg / dan Ženske 14 – >70 let* 3.0 mg/dan |
Odbor za hrano in prehrano, Medicinski inštitut (IOM), nacionalne akademije 128
Neizvršljivo priporočilo. |
| Najvišja raven onesnaženja (MCL) iz javnih vodovodnih sistemov | 4.0 mg na liter | Ameriška agencija za varstvo okolja (EPA) 129
Izvršljiva ureditev. |
| Najvišja ciljna raven onesnaženja (MCLG) iz javnih vodovodnih sistemov | 4.0 mg na liter | Ameriška agencija za varstvo okolja (EPA) 129
Neizvršljiva ureditev. |
| Sekundarni standard najvišjih ravni onesnaževal (SMCL) iz javnih vodovodnih sistemov | 2.0 mg na liter | Ameriška agencija za varstvo okolja (EPA) 129
Neizvršljiva ureditev. |
okrajšava: mg, miligramov; d, dan; y, leta starosti; mes., mesecev starosti
Oddelek 7.2: Več virov izpostavljenosti
Razumevanje ravni izpostavljenosti fluoridom iz vsi viri je ključnega pomena, ker morajo priporočene ravni vnosa fluorida v vodi in hrani temeljiti na teh pogostih večkratnih izpostavljenostih. Vendar je jasno, da te ravni so ne na podlagi skupne izpostavljenosti, ker avtorji tega dokumenta niso mogli najti niti ene študije ali raziskovalnega članka, ki bi vseboval ocene skupnih ravni izpostavljenosti iz vseh virov, navedenih v tabeli 2 v razdelku 3 tega dokumenta o stališču. Vendar pa obstaja več preglednih člankov, ki navajajo, da nadzorovana preskušanja na populacijski ravni za določitev optimalnega odmerka (tudi če je nič) niso bila izvedena in da je to nujno potrebno.130,131
Kot je navedeno zgoraj, ne obstaja literatura, ki bi združevala vse identificirane izpostavljenosti, vendar pa obstaja nekaj literature o učinkih večkratne izpostavljenosti fluoridu. Ena študija je ocenila izpostavljenost fluoridom pri otrocih zaradi pitne vode, pijač, kravjega mleka, hrane, dodatkov fluorida, požiranja zobne paste in zaužitja zemlje. Ugotovili so, da razumne ocene največje izpostavljenosti presegajo zgornji dopustni vnos, in zaključili, da so nekateri otroci lahko izpostavljeni tveganju za fluorozo.132 Druga študija je obravnavala izpostavljenost vodi, zobni pasti, dodatkom fluorida in hrani. Ugotovili so precejšnje individualne razlike in pokazali, da so nekateri otroci presegli optimalno območje, kar kaže na to, da je koncept "optimalne" količine vnosa nepredstavljiv.133 Številne študije so pokazale, da so majhni otroci večinoma izpostavljeni fluoridom zaradi požiranja zobne paste.134
Čeprav je Ameriško zobozdravstveno združenje (ADA) trgovska skupina in ne vladni subjekt, močno vpliva na odločitve vlade in zobozdravstvene industrije glede njenega stališča do zobozdravstvenih izdelkov. ADA je priporočila, da je treba upoštevati kolektivne vire izpostavljenosti fluoridom. Zlasti so priporočili, da bi morale raziskave oceniti skupni vnos fluorida iz vseh virov posamično in v kombinaciji.135 Poleg tega je ADA v članku o uporabi fluoridnih "dopolnil" (tj. zdravil na recept, ki se dajejo bolnikom, običajno otrokom in vsebujejo fluorid kot aktivno sestavino), omenil, da je treba oceniti vse vire fluorida in da je "izpostavljenost bolnikov na več vodnih virov lahko pravilno predpisovanje zaplete.«
Koncept ocenjevanja ravni izpostavljenosti fluoridom iz več virov je bil obravnavan v poročilu Nacionalnega raziskovalnega sveta (NRC) iz leta 2006, ki je priznalo težave pri upoštevanju vseh virov in posameznih odstopanj. Kljub temu so avtorji NRC poskušali izračunati kombinirano izpostavljenost pesticidom/zraku, hrani, zobni pasti in pitni vodi.17 Čeprav ti izračuni niso vključevali izpostavljenosti drugim zobozdravniškim materialom, farmacevtskim zdravilom in drugim potrošniškim izdelkom, je NRC vseeno priporočil znižanje MCLG za fluorid, kar še ni bilo doseženo.
Oddelek 7.3: Individualizirani odzivi in dovzetne podskupine
Določanje ene univerzalne ravni fluorida kot priporočene meje je prav tako problematično, ker ne upošteva individualiziranih odzivov. Medtem ko so starost, teža in spol Včasih upoštevano v priporočilih, trenutni predpisi EPA za vodo predpisujejo eno raven, ki velja za vse, vključno z dojenčki in otroki, za katere je znano, da so izpostavljeni povečanemu tveganju. Na primer, dojenčki, ki so primarno hranjeni s formulo, imajo ravni izpostavljenosti fluoridom, ki so 2.8 – 3.4-krat večje kot pri odraslih.17 Poleg tega taka stopnja »en odmerek ustreza vsem« tudi ne obravnava občutljivosti na fluorid, genetskih dejavnikov, pomanjkanja hranil in drugih individualiziranih dejavnikov, za katere je znano, da vplivajo na učinke izpostavljenosti fluoridu.130
NRC je v svoji publikaciji iz leta 2006 večkrat prepoznal takšne individualizirane odzive na fluorid,17 in nadaljnje raziskave so potrdilne.130 Na primer, pH urina, prehrana, življenjski slog, prisotnost zdravil in drugi dejavniki so bili opredeljeni kot spremenljivke, ki vplivajo na količino fluorida, izločenega z urinom. Kot je navedeno v poročilu NRC, imajo nekatere podskupine ljudi vnos vode, ki je veliko večji od povprečja, zato so te podskupine izpostavljene večjemu tveganju (tj. športniki, delavci s fizično zahtevnimi nalogami, vojaško osebje, ljudje, ki živijo v vročem/suhem podnebje). Ljudje z zdravstvenimi težavami, ki povečajo vnos vode, so prav tako izpostavljeni večjemu tveganju (npr. nosečnice ali doječe ženske, ljudje s sladkorno boleznijo). Če povzamemo vse te podskupine in ob upoštevanju, da ima skoraj 40 milijonov (12 % prebivalstva ZDA) sladkorno bolezen, je očitno, da je na stotine milijonov Američanov ogroženih zaradi trenutnih ravni fluorida, dodanega pitni vodi v skupnosti.136
Ameriško zobozdravstveno združenje (ADA), poklicna skupina, ki spodbuja fluoridacijo vode, je prepoznala problem individualnih razlik v vnosu fluorida. Priporočili so, da je treba opraviti raziskavo za identifikacijo biomarkerjev (to je različnih bioloških indikatorjev) kot alternativo neposrednemu merjenju vnosa fluorida.135 ADA je nadalje priporočila izvedbo presnovnih študij fluorida, da bi ugotovili vpliv okoljskih, fizioloških in patoloških stanj na farmakokinetiko, ravnovesje in učinke fluorida.135
Morda najbolj opazno je, da je ADA priznala dojenčke kot dovzetno podskupino. ADA priporoča upoštevanje smernic Ameriške akademije za pediatrijo, da je treba dojenje izvajati izključno do šestega meseca starosti otroka in nadaljevati do 12 mesecev, razen če je kontraindicirano.135 Izkazalo se je, da imajo dojeni dojenčki v primerjavi z dojenčki, hranjenimi s formulo, manjši vnos fluorida, napor in zadrževanje fluorida.137 Vendar pa je v ZDA le približno 56 % dojenčkov dojenih pri 6 mesecih, kar pade na 36 % do 12. meseca.138 Tako milijoni dojenčkov, ki se hranijo s formulo, pomešano s fluorirano vodo, presegajo optimalne ravni vnosa fluorida glede na njihovo nizko težo, majhnost in telo v razvoju. Hardy Limeback, doktor znanosti, DDS, član komisije Nacionalnega raziskovalnega sveta (NRC) leta 2006 o toksičnosti fluorida in nekdanji predsednik kanadskega združenja za zobozdravstvene raziskave je pojasnil: »Novorojenčki imajo nerazvite možgane in izpostavljenost fluoridu, domnevno nevrotoksinu. , se je treba izogibati."139
Študije kažejo, da otroci doživljajo največje negativne posledice izpostavljenosti fluoridom, kar jih uvršča med potencialno najbolj ranljivo podskupino. To je zato, ker so njihova telesa in možgani še v razvoju. Predporodna izpostavljenost prinaša še večja tveganja. Dokazi kažejo, da se fluorid nahaja v materini plazmi in urinu, posteljici, amnijski tekočini in plodu (Pregled).140 V eni študiji so bile koncentracije fluorida v urinu matere izmerjene v vzorcih urina, pridobljenih med nosečnostjo v dveh predhodno objavljenih velikih kohortah parov mati-otrok. Te prejšnje študije so kritizirali zagovorniki fluoriranja. Ena se imenuje kohorta ELEMENT (Izpostavljenost okoljskim strupenim snovem v zgodnjem življenju v Mehiki).141 druga pa kohorta MIREC (Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals).100 Obe študiji sta ugotovili, da večji fluorid v materinem urinu napoveduje nižji inteligenčni kvocient (IQ) pri njihovih potomcih. V kombinirani študiji so opazili podobne učinke: IQ otrok je bil ocenjen pri starosti 4 let v eni kohorti in pri starosti 12 let v drugi kohorti. Na splošno je izpostavljenost matere fluoridu v urinu predvidevala bistveno nižje rezultate IQ.142. Leta 2024 je bila ta študija razširjena z dodajanjem tretje kohorte, s čimer se je skupno število parov mati-otrok povečalo na > 1500. Skupna analiza treh kohort je pokazala pomembno povezavo med fluoridom v urinu in IQ.143 Primerjalna koncentracija, ki je pokazala učinke, je bila 0.45 miligrama/liter, kar kaže na potrebo po zaščiti pred toksičnostjo fluorida pri ženskah v rodni dobi. Vse te študije so bile ocenjene kot nizko tveganje za pristranskost, dobro izvedene študije, ki so vključevale ustrezne zmede v poročilu NTP iz leta 2019, ki ocenjuje učinke fluorida na nevrokognicijo.63 Glede na Fluoride Action Network 78 od 87 študij poroča o znižanem IQ pri otrocih, povezanih z izpostavljenostjo fluoridu.144
Oddelek 7.4: Izpostavljenost vodi in hrani
Fluorirana voda na splošno velja za glavni vir izpostavljenosti fluoridom za Američane. PHS je ocenil, da je povprečni vnos fluorida s hrano za odrasle, ki živijo na območjih z 1.0 miligrama/liter fluorida v vodi, med 0.02–0.048 miligrama/kilogram/dan in za otroke med 0.03 in 0.06 miligrama/kilogram/dan.36 Poleg tega je CDC objavil raziskavo, ki poroča, da lahko voda in predelane pijače predstavljajo 75 % človekovega vnosa fluorida.22,145
Poročilo ameriškega nacionalnega raziskovalnega sveta (NRC) o fluoridu iz leta 2006 je prišlo do podobnih ugotovitev. Avtorji so ocenili, koliko skupne izpostavljenosti fluoridom je mogoče pripisati vodi v primerjavi s pesticidi/zrakom, hrano in zobno pasto, in navedli: »Če predpostavimo, da vsi viri pitne vode (iz pipe in iz pipe) vsebujejo enako koncentracijo fluorida in z uporabo privzetih stopenj vnosa pitne vode EPA je prispevek pitne vode 67-92 % pri 1 miligramu/liter, 80-96 % pri 2 miligrama/liter in 89-98 % pri 4 miligrama/liter.17 Stopnje vnosa fluorirane vode, ki jih je ocenil NRC, so bile višje pri posameznikih z večjimi potrebami po vodi, kot so športniki, ljudje, ki delajo na prostem, in posamezniki s sladkorno boleznijo.19
Pitje fluorirane vode iz pipe ni edini vir fluorida, prejetega iz vode. Fluorirana voda se uporablja tudi za gojenje poljščin, rejo živine, pripravo hrane in kopanje. Uporablja se tudi za izdelavo predelane hrane, žitaric in pijač. Zaskrbljujoče visoke ravni fluorida so bile zabeležene v formulah za dojenčke in komercialnih pijačah, kot so sokovi in brezalkoholne pijače.19,146 Pomembne vrednosti fluorida so zabeležili tudi v alkoholnih pijačah, zlasti v vinu in pivu.147,148
Domači hišni ljubljenčki in živina so prav tako ogroženi zaradi nevarnih ravni izpostavljenosti fluoridom na fluoriranih območjih. Ne samo, da so izpostavljeni preko fluorirane vode, ampak jih pogosto tudi hranijo s predelanim mesom, ki vsebuje visoko vsebnost fluorida. Velik del fluorida, ki se ne izloči z urinom, se zadrži v kosteh, predelano meso pa se pripravi z mehanskim izkoščičevanjem, pri katerem v mesu ostanejo delci kože in kosti, s čimer se poveča raven fluorida.17
Ocene izpostavljenosti, podane v poročilu NRC iz leta 2006, kažejo, da je fluorid v hrani dosledno uvrščen kot drugi največji vir za vodo.17 Pri uporabi pesticidov, ki vsebujejo fluor, in gnojil ter med pripravo hrane lahko pride do znatnega povečanja ravni fluorida v hrani.17 V grozdju in proizvodih iz grozdja so bile zabeležene pomembne ravni fluorida.17 Poročali so tudi o znatnih ravneh fluorida v kravjem mleku zaradi živine, vzrejene na vodi, krmi in zemlji, ki vsebuje fluoride,146 kot tudi predelano meso (tj. piščančje polpete), verjetno zaradi mehanskega izkoščičevanja.17
Razdelek 7.5: Izpostavljenost gnojilom, pesticidom in drugim industrijskim izpustom
Fosfatna gnojila in nekatere vrste pesticidov vsebujejo fluorid, ti viri pa predstavljajo del celotnega vnosa fluorida. Ravni se razlikujejo glede na natančen izdelek in izpostavljenost posameznika, vendar je v poročilu NRC iz leta 2006 pregled ravni izpostavljenosti fluoridom v prehrani dveh pesticidov pokazal, da je prispevek pesticidov in fluorida v zraku med 4 % do 10 % za vse populacijske podskupine pri 1 miligramu/liter v vodi iz pipe, 3-7 % pri 2 miligrama/liter v vodi iz pipe in 1-5 % pri 4 miligrama/liter v vodi iz pipe«.17
Poleg tega je okolje onesnaženo z izpusti fluorida iz industrijskih virov, ti izpusti pa prav tako vplivajo na vodo, tla, zrak, hrano in ljudi v okolici. Industrijski izpusti fluorida so posledica zgorevanja premoga v elektroenergetskih podjetjih in drugih industrijah.17 Do izpustov prihaja tudi iz rafinerij in talilnic kovinske rude,149 obrati za proizvodnjo aluminija, obrati za fosfatna gnojila, obrati za proizvodnjo kemikalij, jeklarne, obrati za magnezij ter proizvajalci opeke in strukturne gline,17 kot tudi proizvajalci bakra in niklja, predelovalci fosfatne rude, proizvajalci stekla in proizvajalci keramike.150 Zaskrbljenost zaradi izpostavljenosti fluoridom zaradi teh industrijskih dejavnosti, zlasti v kombinaciji z drugimi viri izpostavljenosti, kaže na potrebo po strožjih industrijskih varnostnih ukrepih za zmanjšanje neetičnega izpuščanja fluoridnih spojin v okolje.151
Razdelek 7.6: Izpostavljenost zobozdravniškim izdelkom za uporabo doma
Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) „zahteva“ posebno besedilo za označevanje zobne paste, vključno s strogimi opozorili za otroke.75 Kljub tem oznakam in navodilom za uporabo pa raziskave kažejo, da zobna pasta znatno prispeva k dnevnemu vnosu fluorida pri otrocih.146 Februarja 2019 je CDC objavil poročilo s statističnimi podatki iz študije, ki je pokazala, da je več kot 38 % otrok, starih od 3 do 6 let, domnevno uporabilo polovico ali polno količino zobne paste, kar je preseglo trenutna priporočila za največ količino grahovega zrna ( 0.25 grama) in jih spravljajo v nevarnost, da presežejo priporočene ravni dnevnega zaužitja fluorida.152 Lahko bi domnevali, da se otroci in odrasli, ki prekoračijo odmerek, le odzivajo na oglase, ki so jim bili večkrat izpostavljeni. Izpostavljenost fluoridu iz zobozdravstvenih izdelkov, ki se uporabljajo doma, prav tako prispeva k skupni ravni izpostavljenosti. Te ravni so zelo pomembne in se pojavljajo v stopnjah, ki se razlikujejo glede na posameznika zaradi pogostosti in količine uporabe ter individualnega odziva. Prav tako se razlikujejo ne le glede na vrsto uporabljenega izdelka, temveč tudi glede na specifično znamko uporabljenega izdelka. Da bi bila kompleksnost še večja, ti izdelki vsebujejo različne vrste fluorida in povprečni potrošnik se ne zaveda, kaj pomenijo vrsta in koncentracije, navedene na etiketi. Poleg tega večina študij, ki so bile opravljene na teh izdelkih, vključuje otroke in celo CDC je pojasnil, da manjkajo raziskave o izpostavljenosti odraslih fluoriranim zobnim pastam, ustnim vodam in drugim izdelkom.22
Fluorid, dodan zobni pasti, je lahko v obliki natrijevega fluorida (NaF), natrijevega monofluorofosfata (Na2FPO3), kositrov fluorid (kositrov fluorid, SnF2), ali različnih aminov.153 Zobna pasta, ki se uporablja doma, običajno vsebuje med 850 in 1,500 delcev na milijon (ppm) fluorida,75 medtem ko prophy pasta, ki se uporablja v zobozdravstveni ordinaciji med čiščenjem, običajno vsebuje 4,000 do 20,000 ppm fluorida.22 Znano je, da ščetkanje s fluorirano zobno pasto poveča koncentracijo fluorida v slini za 100- do 1,000-krat, učinki pa trajajo eno do dve uri.22,154
Basch et al 2014, preučevali trženjske strategije in Slika 6
opozorilne nalepke na otroški zobni pasti z zaskrbljujočimi rezultati. Od 26 zobnih past, namenjenih otrokom, jih je 50 % imelo slike okusnih živil (tj. jagode, rezine lubenice itd.), medtem ko jih je 92.3 % navedlo, da so bile z okusom (tj. jagodičja, mehurčkastega sadja itd.). V neposrednem nasprotju s priporočili o uporabi količine v velikosti graha (prikazano z majhnimi črkami na zadnji strani 85 % embalaže) je 26.9 % oglasov prikazovalo zobno ščetko s polnim vrtincem zobne paste.155 Na podoben način se tržijo tudi zobne paste za odrasle.
Nekatere raziskave so celo pokazale, da lahko zaužitje zobne paste povzroči višje ravni vnosa fluorida pri otrocih kot tiste, ki jih prejmejo z dnevno porabo vode. Ena študija je pokazala, da je zaužitje zobne paste pri otrocih predstavljalo 74 % celotnega vnosa fluorida na fluoriranih območjih in 87 % na nefluoriranih območjih.156 V luči znatnih stopenj izpostavljenosti fluoridom pri otrocih iz zobne paste in drugih virov so znanstveniki dvomili o nadaljnji potrebi po fluoridaciji v komunalni oskrbi z vodo v ZDA.146
Sredstva za izpiranje (in ustne vode) prav tako prispevajo k splošni izpostavljenosti fluoridom. Sredstva za izpiranje ust lahko vsebujejo natrijev fluorid (NaF), fosfat fluorid (APF), kositrov fluorid (SnF2), natrijev monofluorofosfat (SMFP), amin fluorid (AmF) ali amonijev fluorid (NH4F).157 0.05 % raztopina natrijevega fluorida za izpiranje ust vsebuje 225 ppm fluorida.158 Tako kot zobna pasta lahko nenamerno zaužitje tega zobozdravstvenega izdelka še poveča raven vnosa fluorida.
Fluorirana zobna nitka je še en izdelek, ki prispeva k splošni izpostavljenosti fluoridom. Poročali so, da nitke z dodanim fluoridom vsebujejo 0.15 miligrama/meter in sproščajo fluorid v zobno sklenino159 v ravneh, večjih od izpiranja ust.160 Povišan fluorid v slini je bil dokumentiran vsaj 30 minut po nitkanju,23 vendar tako kot pri drugih zobozdravstvenih izdelkih brez recepta na sproščanje fluorida vpliva vrsta dejavnikov. V eni študiji je bilo dokazano, da slina (stopnja pretoka in prostornina), okoliščine znotraj in med posamezniki ter razlike med izdelki vplivajo na sproščanje fluorida iz zobne nitke, fluoriranih zobotrebcev in medzobnih ščetk.25 Poleg tega lahko zobna nitka vsebuje fluorid v obliki perfluoriranih spojin in 5.81 nanogramov/gram tekočine je bilo ugotovljeno kot največja koncentracija perfluorirane karboksilne kisline (PFCA) v zobni nitki in odstranjevalcih zobnih oblog.161
Številni potrošniki vsakodnevno uporabljajo kombinacijo zobne paste, ustne vode in nitke, zato so ti številni načini izpostavljenosti fluoridu še posebej pomembni, če upoštevamo posameznikovo splošno raven vnosa fluorida. Poleg teh zobozdravstvenih izdelkov brez recepta številni materiali, uporabljeni med obiski zobozdravstvene ordinacije, povzročajo še višje ravni izpostavljenosti fluoridom za milijone potrošnikov.
Razdelek 7.7: Izpostavljenost zobozdravniškim izdelkom za uporabo v zobozdravstveni ordinaciji
V znanstveni literaturi obstaja velika praznina, ki poskuša količinsko opredeliti sproščanje fluorida pri postopkih in izdelkih, ki se uporabljajo v zobozdravstveni ordinaciji, kot del ocen celotnega vnosa fluorida. Deloma je to verjetno zato, ker so raziskovalci, ki ocenjujejo ravni izpostavljenosti iz virov v zobozdravstveni ordinaciji, ugotovili, da je določitev kakršne koli povprečne stopnje sproščanja za te izdelke nemogoča.
Glavni primer tega scenarija je uporaba zobozdravstvenih "obnovitvenih" materialov, ki se uporabljajo za zapolnitev votlin. Številne možnosti za polnilne materiale vsebujejo fluorid, vključno z vse stekloionomerni cementi, vse smolo modificirani steklenoionomerni cementi, vse giomerji, vse kompoziti, sestavljeni iz polikislin, nekatere vrste kompoziti in nekatere vrste zobni amalgami živega srebra.27 Stekloionomerni cementi, ki vsebujejo fluorid, steklastoionomerni cementi, modificirani s smolo, in polikislinsko modificirani kompozitni (kompomerni) cementi se prav tako uporabljajo v ortodontskih tračnih cementih.28
Steklasti ionomeri in s smolo modificirani steklasti ionomeri sproščajo "začetni izbruh" fluorida in nato dolgoročno oddajajo nižje ravni fluorida.27 Dolgotrajna emisija se pojavlja tudi pri giomerih in kompomerih, pa tudi pri kompozitih in amalgamih, ki vsebujejo fluor.27 Vendar je znano, da kompozitni in amalgamski polnilni materiali sproščajo veliko nižje ravni fluorida kot materiali na osnovi steklastih ionomerov.162 Za prikaz teh izpustov v perspektivo je ena študija pokazala, da je bila koncentracija fluorida, sproščenega iz steklenoionomernih cementov, približno 2-3 ppm po 15 minutah, 3-5 ppm po 45 minutah in 15-21 ppm v štiriindvajsetih urah, s skupno 2-12 miligramov fluorida na mililiter steklenoionomernega cementa, sproščenega v prvih 100 dneh.163 Da bi zadeve zapletli, so ti zobozdravstveni materiali zasnovani tako, da "ponovno napolnijo" svojo sposobnost sproščanja fluorida, s čimer se povečajo količine sproščenega fluorida. To povečanje sproščanja fluorida se sproži, ker so materiali izdelani tako, da služijo kot rezervoar fluorida, ki ga je mogoče ponovno napolniti. Tako lahko z uporabo drugega izdelka, ki vsebuje fluorid, kot je gel, lak ali ustna vodica, material zadrži več fluorida in se nato čez čas sprosti. Steklasti ionomeri in kompomeri so najbolj znani po svojih učinkih ponovnega polnjenja, vendar na ta mehanizem vpliva več spremenljivk, kot sta sestava in starost materiala,162 poleg pogostosti polnjenja in vrste sredstva, uporabljenega za polnjenje.164,165
Kljub številnim dejavnikom, ki vplivajo na stopnje sproščanja fluorida v zobozdravstvenih pripomočkih, so bili poskusi vzpostaviti profile sproščanja fluorida za te izdelke. Vermeersch in sodelavci so preučevali sproščanje fluorida v 16 vrstah zobozdravstvenih izdelkov, vključno s steklenimi ionomeri in smolnimi kompoziti. Ugotovili so, da je bilo sproščanje fluorida največje v prvih 24 urah po namestitvi. Nadalje so ugotovili, da ni mogoče ločiti sproščanja fluorida glede na vrsto materiala, razen če primerjamo izdelke istega proizvajalca.166
Drugi materiali, ki se uporabljajo v zobozdravstveni ordinaciji, prav tako nihajo v koncentraciji in ravni sproščanja fluorida. Trenutno je na trgu na desetine izdelkov za fluorid lak, ki se ob uporabi običajno nanese na zobe med dvema obiskoma zobozdravnika na leto. Ti izdelki imajo različne sestave in sisteme dostave167 ki se razlikujejo glede na znamko.168 Po podatkih Ameriškega zobozdravstvenega združenja (ADA) laki, ki vsebujejo fluorid, običajno vsebujejo 5 % natrijevega fluorida (NaF), kar je enako 2.26 % ali 22,600 ppm fluoridnega iona.169 Gele in pene lahko uporabljamo tudi v zobozdravniški ordinaciji, včasih pa tudi doma. Po podatkih ADA nekateri izmed najbolj rutinsko uporabljenih fluoridnih gelov vsebujejo zakisani fosfatni fluorid (APF), ki vsebuje 1.23 % ali 12,300 ppm fluoridnega iona, in 2 % natrijev fluorid (NaF), ki vsebuje 0.90 % ali 9,050 ppm fluorida. ion.169 Ščetkanje in nitkanje pred nanosom gela lahko povzroči višje ravni fluorida, ki ostanejo v sklenini.170 ADA je ugotovil, da je malo kliničnih študij o učinkovitosti fluoridnih pen.169
Srebrov diamin fluorid se uporablja tudi pri zobozdravstvenih posegih, blagovna znamka, ki se uporablja v ZDA, pa vsebuje 5.0–5.9 % fluorida.86 To je razmeroma nov postopek, ki ga je leta 2014 odobrila FDA za zdravljenje občutljivosti zob, ne pa tudi zobnega kariesa, ki je nenamenska uporaba.86 Pojavljajo se pomisleki glede tveganj srebrovega diamin fluorida, ki lahko trajno obarva zobe črno.86,171
Razdelek 7.8: Izpostavljenost farmacevtskim zdravilom (vključno z dodatki)
Ocenjuje se, da do 20-30 % farmacevtskih spojin vsebuje fluor 172. Nekateri razlogi, ki so bili ugotovljeni za njegovo dodajanje zdravilom, vključujejo trditve, da lahko poveča selektivnost zdravila, mu omogoči raztapljanje v maščobah in zmanjša hitrost, pri kateri se zdravilo presnavlja, s čimer mu omogoči več časa za delovanje.90 Fluor se uporablja v zdravilih, kot so splošni anestetiki, antibiotiki, zdravila proti raku in vnetja, psihofarmaki,31 in druge aplikacije. Nekatera najbolj priljubljena zdravila, ki vsebujejo fluor, vključujejo Prozac in Lipitor,173 kot tudi družina fluorokinolonov (ciprofloksacin, tržen kot Cipro), gemifloksacin (tržen kot Factive), levofloksacin (tržen kot Levaquin), moksifloksacin (tržen kot Avelox) in ofloksacin.174
Delni seznam pogosto predpisanih zdravil, ki ga je zbral Fluoride Action Network (FAN) vključuje Advair Diskus; atorvastatin; Baycol; Celebrex; deksametazon; Diflucan; flonaza; Flovent; Haldol; Lipitor; Luvox; flukonazol; Fluorokinolonski antibiotiki, kot so Cipro, Levaquin, Penetrex, Tequin, Factive, Raxar, Maxaquin, Avelox, Noroxin, Floxin, Zagam, Omniflox in Trovan; fluvastatin; paroksetin; Paxil; Prozac; Redux; Zetia.
Sproščanje elementarnega fluora, imenovano defluoriranje, katere koli vrste fluoriranih zdravil lahko pride in se zgodi ter lahko povzroči osteofluorozo in hudo ledvično insuficienco (Pregled).31 Ti so poleg množice drugih zdravstvenih tveganj pripeljali raziskovalce do zaključka, da je nemogoče odgovorno napovedati, kaj se dogaja v človeškem telesu po vnosu fluoriranih spojin. V svojem pregledu, ki opisuje mehanizme defluoriranja in široko razširjeno uporabo fluoriranih zdravil pri ranljivih populacijah, vključno z novorojenčki, dojenčki, otroki in bolnimi bolniki, Strunecká et al, 2004 sprašujejo, ali se te skupine uporabljajo kot subjekti kliničnih raziskav.31
Nekatera zdravila povzročajo izjemno visoke ravni izpostavljenosti fluoridom. Na primer, znano je, da anestezija s fluoridi poveča raven fluorida v plazmi. Zlasti anestezija sevofluran lahko povzroči 20-krat večji skupni dnevni vnos fluorida s hrano kot tisti, pridobljen iz virov hrane in vode skupaj.175
Drugo zdravilo na recept je prav tako bistvenega pomena za upoštevanje splošne ravni izpostavljenosti fluoridu: to so tablete, kapljice, pastile in izpiranje s fluoridom, ki se pogosto imenujejo fluoridni dodatki ali vitamini in jih predpisujejo zobozdravniki. Ti izdelki vsebujejo 0.25, 0.5 ali 1.0 miligrama fluorida,22 FDA jih ne odobri kot varne in učinkovite za preprečevanje kariesa.176
Obravnavane so bile morebitne nevarnosti teh fluoridnih "dodatkov". Poročilo NRC iz leta 2006 je pokazalo, da bodo vsi otroci do 12. leta starosti, ki jemljejo dodatke fluorida, tudi ob nizki porabi fluorida v vodi dosegli ali presegli 0.05-0.07 mg/kg/dan.19 Ni podatkov o neželenih učinkih, povezanih z dodatkom fluorida, pri otrocih, mlajših od 6 let. Tako razmerje med koristjo in tveganjem dodajanja fluorida za majhne otroke ni znano.177 Poleg tega je analiza fluorida v zobnih pastah in dodatkih s fluoridom odkrila izjemno visoke ravni fluorida in zaključila, da je potreben strožji nadzor vsebnosti fluorida v potrošniških izdelkih za ustno higieno.153
Razdelek 7.9: Izpostavljenost perfluoriranim spojinam
Leta 2012 je bil vnos s hrano prvič ugotovljen kot glavni vir izpostavljenosti PFC.20 in dodatna znanstvena raziskava je podprla to trditev. V eni študiji, ki ocenjuje izpostavljenost potrošnikov fluoridu zaradi izpostavljenosti PFC, so raziskovalci ugotovili, da je onesnažena hrana (vključno s pitno vodo) najpogostejša pot izpostavljenosti perfluorooktan sulfonatu (PFOS) in perfluorooktanojski kislini (PFOA).21 Ugotovili so, da bodo severnoameriški in evropski potrošniki verjetno deležni vseprisotnih in dolgoročnih odmerkov PFOS in PFOA v razponu od 3 do 220 nanogramov na kilogram telesne teže na dan (ng/kg(tm)/dan) in 1 do 130 ng/kg(tm)/dan.21 Ugotovili so tudi, da imajo otroci povečane privzemne odmerke zaradi manjše telesne teže.
Posner, 2012 je raziskal nekatere druge običajne vire PFC. Rezultati so pokazali, da imajo komercialne tekočine za nego preprog, gospodinjske tekočine in pene za nego preprog in tkanin ter obdelani voski za tla in tesnila za kamen/les višje koncentracije PFC v primerjavi z drugimi izdelki, ki vsebujejo PFC.161 Avtorji so tudi navedli, da so natančne sestave PFC v potrošniških izdelkih pogosto zaupne in da je znanje o teh sestavah "zelo omejeno".161
Poleg tega je EPA leta 2016 o PFSA izjavila: »Študije kažejo, da lahko izpostavljenost PFOA in PFOS nad določenimi ravnmi povzroči škodljive učinke na zdravje, vključno z učinki na razvoj zarodkov med nosečnostjo ali dojenih dojenčkov (npr. nizka porodna teža, pospešena puberteta, skeletne spremembe), rak (npr. testisov, ledvic), učinki na jetra (npr. poškodbe tkiva), imunski učinki (npr. proizvodnja protiteles in imunost) in drugi učinki (npr. spremembe holesterola).178
Poglavje 7.10: Interakcije fluorida z drugimi kemikalijami
Čeprav lahko izpostavljenost fluoridu sama po sebi predstavlja nevarnost za zdravje, lahko v interakciji z drugimi kemikalijami povzroči še večjo škodo. Čeprav večina teh interakcij ni bila testirana, poznamo več nevarnih kombinacij.179
Do izpostavljenosti aluminofluoridu pride zaradi zaužitja vira fluorida v kombinaciji z virom aluminija. Do te dvojne in sinergijske izpostavljenosti lahko pride pri potrošniški uporabi vode, čaja, ostankov hrane, formul za dojenčke, antacidov ali zdravil, ki vsebujejo aluminij, dezodorantov, kozmetike in steklenih izdelkov.17 Ti kompleksi v človeškem telesu delujejo kot fosfatni analogi in motijo presnovo celic.180
Sestavine v zobozdravstvenih izdelkih prav tako vplivajo na fluor. Na primer, obdelava s fluoridom močno poveča galvansko korozijo živosrebrovih amalgamskih zalivk in drugih zobnih zlitin.181 Nekatere ortodontske žice in nosilci kažejo tudi povečano stopnjo korozije, če so izpostavljeni ustni vodi, ki vsebuje fluorid.182 Bistveno je omeniti, da je bila galvanska korozija zobnih materialov povezana z drugimi škodljivimi učinki na zdravje, kot so potencialno maligne oralne lezije in lokalna ali sistemska preobčutljivost, ki lahko povzroči nevrodegenerativno in avtoimunsko bolezen (Pregled).183
Poleg tega fluorid v svoji obliki silikofluorida (SiF), ki je dodan številnim zalogam vode za fluoriranje vode, privlači mangan in svinec, ki sta lahko prisotna v nekaterih vrstah vodovodnih cevi. Verjetno zaradi njegove afinitete do svinca je bil fluorid povezan z višjimi koncentracijami svinca v krvi pri otrocih, zlasti v manjšinskih skupinah.184,185 Izpostavljenost svincu povzroči znatno znižanje IQ pri otrocih in smrt zaradi bolezni srca in ožilja.186
Številne zdravstvene težave, povezane s fluoridom, so posledica izpodrivanja esencialnega joda. Kot so pregledali Imandii et al, 2024, so nekatere študije pokazale, da ima fluorid večje negativne učinke, ko je status joda nizek ali visok (Pregled). Na primer, ena študija je preučevala vpliv kronične nizke ravni fluorida na delovanje ščitnice, pri čemer je upoštevala stanje joda. Cilj je bil ugotoviti, ali status joda v urinu spremeni učinek izpostavljenosti fluoridu na ravni ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH). Povečanje fluorida v urinu je bilo pomembno povezano z znižanjem TSH pri posameznikih s pomanjkanjem joda, zaradi česar so ti posamezniki izpostavljeni povečanemu tveganju za nezadostno delovanje ščitnice.187
Zmanjšanje zobne gnilobe, do katerega je prišlo v državah s fluoridacijo in brez nje, jasno kaže, da fluoridacija vode ni potrebna za zmanjšanje kariesa. Dejstvo, da je oskrba z vodo 73% Američanov fluorirana46 kadar ni učinkovitosti in ni dokazov za njegovo uporabo, kaže na pomanjkanje etike, ki jo lahko spodbujajo vezi vlade z industrijo.
V zvezi s pomanjkanjem učinkovitosti in pomanjkanjem dokazov je v igri etika zobozdravstvenih ordinacij. Upoštevati je treba temelj politike javnega zdravja, znan kot previdnostno načelo. Osnovna premisa te politike je zgrajena na stoletja stari medicinski prisegi »najprej ne škodi«. Sodobna uporaba previdnostnega načela je podprta z mednarodnim sporazumom: januarja 1998 je bila na mednarodni konferenci, ki je vključevala znanstvenike, pravnike, oblikovalce politik in okoljevarstvenike iz ZDA, Kanade in Evrope, podpisana formalizirana izjava, ki je postala znana kot Wingspread konferenca o previdnostnem načelu. Udeleženci so sklenili, da so glede na obseg in resnost škode, ki jo povzročijo človekove dejavnosti človeku in okolju, potrebna nova načela za izvajanje človekovih dejavnosti. Zato so uvedli previdnostno načelo: »Kadar neka dejavnost povzroči grožnjo škodi zdravju ljudi ali okolju, je treba sprejeti previdnostne ukrepe, tudi če nekateri vzročno-posledični odnosi niso v celoti znanstveno dokazani« in »V tem kontekstu zagovornik dejavnost, ne pa javnost, bi morala nositi dokazno breme."189
Ni presenetljivo, da je bila potreba po ustrezni uporabi previdnostnega načela povezana z uporabo fluorida. Avtorji članka z naslovom "Kaj pomeni načelo previdnosti za zobozdravstvo, ki temelji na dokazih?" je predlagal, da je treba upoštevati kumulativno izpostavljenost iz vseh virov fluorida in populacijsko spremenljivost, hkrati pa navedel, da lahko potrošniki dosežejo "optimalne" ravni fluoriranja, ne da bi kdaj pili fluorirano vodo.190 Poleg tega je pregled, objavljen leta 2014, obravnaval obveznost uporabe previdnostnega načela pri uporabi fluorida, ta koncept pa so naredili še korak dlje, ko so predlagali, da naše trenutno razumevanje zobnega kariesa »zmanjšuje kakršno koli pomembno prihodnjo vlogo fluorida pri preprečevanju kariesa .”191
Poglavje 8.1: Pomanjkanje učinkovitosti
Fluor dodajajo zobnim pastam in drugim zobozdravstvenim izdelkom, ker naj bi zmanjševal zobni karies. To naredi tako, da zavira bakterijsko dihanje Streptococcus mutans, bakterije, ki spremeni sladkor in škrob v lepljivo kislino, ki raztopi sklenino.192 Zlasti interakcija fluorida z mineralno komponento zob proizvaja fluorohidroksiapatit, rezultat tega delovanja pa naj bi bila povečana remineralizacija in zmanjšana demineralizacija zob. Nekatere raziskave pa so pokazale, da je aktualno nanos (tj. drgnjenje neposredno na zobe z zobno ščetko), namesto sistemsko (tj. pitje ali zaužitje fluorida z vodo ali na drug način), ki zagotavlja ta rezultat.17,193
Zmanjšanje kariesa je prišlo v mnogih industrializiranih državah ne glede na politike fluoriranja vode (glej sliko 7) in se nadaljuje v državah, ki opuščajo sistemsko fluoriranje vode. V tem primeru bi bilo smiselno uporabiti previdnostno načelo.190 Domneva se, da so povečana ustna higiena, dostop do preventivnih storitev in večja ozaveščenost o škodljivih učinkih sladkorja odgovorni za zmanjšanje zobne gnilobe, vendar vzroki za zmanjšano gnilobo niso bili sistematično preučeni.
Slika 7: Trendi razpadanja zob v fluoriranih in nefluoriziranih državah, 1970-2010
okrajšava: DMFT, pokvarjeni, manjkajoči in plombirani zobje
Uporaba fluorida pri preprečevanju zobne gnilobe je bila postavljena pod vprašaj tudi v drugih raziskavah. Pregled iz leta 2014 trdi, da so skromne koristi namernega zaužitja fluorida za preprečevanje kariesa »…uravnotežene z njegovimi uveljavljenimi in možnimi raznolikimi škodljivimi vplivi na zdravje ljudi«.151 Poleg tega je množica raziskav, navedenih v poročilu Nacionalnega raziskovalnega sveta o fluoridu iz leta 2006, pokazala, da sistemsko izpostavljenost fluoridom ima minimalen (če sploh) učinek na zobe.19 Poleg tega novejše študije, izvedene s strogimi metodami, kažejo, da fluoriranje vode ne zmanjša razvoja kariesa.5,6 Ker torej fluoriranje vode povzroča zobno fluorozo (prvi vidni znak zastrupitve s fluoridi), se zdi primerna uporaba previdnostnega načela za vodenje odločanja o varovanju zdravja pri soočanju s kompleksnimi tveganji.190
Pri vsaki odločitvi o uporabi fluorida za preprečevanje kariesa je pomembnih več drugih premislekov: Prvič, fluorid ni nujen za človekovo rast in razvoj, 19 kar postavlja vprašanje, zakaj bi ga dali v človeško telo? Drugič, fluor je priznan kot ena od 12 industrijskih kemikalij, za katere je znano, da povzročajo razvojno nevrotoksičnost pri ljudeh;13 in končno, v svojem izvršnem povzetku posodobljenih kliničnih priporočil in podpornega sistematičnega pregleda je Ameriško zobozdravstveno združenje (ADA) pozvalo k dodatnim raziskavam v zvezi z mehanizmom delovanja in učinkov fluorida:
»Potrebne so raziskave v zvezi z različnimi lokalnimi fluoridi, da bi ugotovili njihov mehanizem delovanja in učinke preprečevanja kariesa, kadar se uporabljajo pri trenutni ravni izpostavljenosti fluoridom v ozadju (to je fluorirana voda in zobna pasta s fluoridi) v ameriških študijah o strategijah uporabe fluorida za potrebna sta tudi zaustavitev ali obrnitev napredovanja kariesa ter specifičen učinek lokalnega fluorida na izraščajoče zobe.167
Raziskava, ki jo zahteva ADA, je bila zdaj izvedena in kaže, da imajo topikalne aplikacije manjši učinek od tistega, kar je bilo prikazano prej. Prospektivno randomizirano longitudinalno klinično preskušanje iz leta 2023 je primerjalo učinkovitost dveh lokalnih aplikacij fluorida ali placebo kontrole pri preprečevanju razvoja kariesa na primarnih zobeh predšolskih otrok. Po obdobju 18 mesecev in ob nadzoru zmedenih spremenljivk niso opazili razlik v razvoju kariesa med tremi skupinami.194
Oddelek 8.2: Pomanjkanje dokazov
V tem dokumentu o stališču se sklicevanja na nepredvidljivost ravni, pri katerih se pojavijo učinki fluorida na človeški sistem. Vendar je pomembno ponoviti pomanjkanje dokazov, povezanih z uporabo fluorida, zato tabela 5 zagotavlja skrajšan seznam strogih opozoril vladnih, znanstvenih in drugih ustreznih organov o nevarnostih in negotovostih, povezanih z uporabo izdelkov s fluoridom.
Tabela 5: Izbrani citati o opozorilih pred fluoridi, razvrščeni po izdelku / postopku in viru
| Izdelek /
Proces |
citati | Vir informacij |
| Fluor za uporabo v zobozdravstvu, vključno s fluoriranjem vode | "Razširjenost zobnega kariesa v populaciji ni obratno povezana s koncentracijo fluorida v sklenini, višja koncentracija emajliranega fluorida pa ni nujno učinkovitejša pri preprečevanju zobnega kariesa."
"Na voljo je le nekaj študij o oceni učinkovitosti fluoridne zobne paste, gela, izpiranja in laka med odraslimi." |
Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC). Kohn WG, Maas WR, Malvitz DM, Presson SM, Shaddik KK. Priporočila za uporabo fluorida za preprečevanje in nadzor zobnega kariesa v Združenih državah. Tedensko poročilo o obolevnosti in umrljivosti: Priporočila in poročila. 2001, 17. avgust: i-42. |
| Fluor v pitni vodi | "Na splošno se je odbor strinjal, da obstajajo znanstveni dokazi, da lahko fluorid pod določenimi pogoji oslabi kosti in poveča tveganje za zlome." | Nacionalni raziskovalni svet. Fluorid v pitni vodi: znanstveni pregled standardov EPA. Založba National Academies Press: Washington,
DC 2006. |
| Fluor v pitni vodi | "Priporočeni cilj najvišje ravni onesnaževanja (MCLG) za fluor v pitni vodi mora biti enak nič." | Škatla RJ. Pregled poročila Nacionalnega raziskovalnega sveta Združenih držav Amerike iz leta 2006: Fluorid v pitni vodi. Fluorid. 2006 Jul 1;39(3):163-72. |
| Fluoriranje vode | "Izpostavljenost fluoridu je v kompleksni povezavi z zobnim kariesom in lahko poveča tveganje za karies pri podhranjenih otrocih zaradi pomanjkanja kalcija in hipoplazije sklenine ..." | Peckham S, Awofeso N. Fluoriranje vode: kritičen pregled fizioloških učinkov zaužitega fluorida kot javnozdravstvene intervencije. Časopis Znanstveni svet. 2014. februar 26; 2014. |
| Fluor v zobnih izdelkih, hrani in pitni vodi | "Ker se je uporaba fluoriranih zobnih izdelkov ter uživanje hrane in pijač, izdelanih s fluorirano vodo, povečala, odkar je HHS priporočil optimalno raven fluoriranja, je veliko ljudi zdaj lahko izpostavljenih več fluorida, kot je bilo pričakovano." | Tiemann M. Fluorid v pitni vodi: pregled vprašanj fluoriranja in regulacije. BiblioGov. 2013. april 5. Poročilo kongresne raziskovalne službe za kongres. |
| Izdelek /
Proces |
citati | Vir informacij |
| Vnos fluorida pri otrocih | "" Optimalen "vnos fluorida je bil že desetletja splošno sprejet med 0.05 in 0.07 mg fluorida na kilogram telesne teže, vendar temelji na omejenih znanstvenih dokazih."
"Te ugotovitve kažejo, da ima lahko doseganje statusa brez kariesa razmeroma malo opravka z vnosom fluorida, medtem ko je fluoroza očitno bolj odvisna od vnosa fluorida." |
Warren JJ, Levy SM, Broffitt B, Cavanaugh JE, Kanellis MJ, Weber-Gasparoni K. Premisleki o optimalnem vnosu fluorida z uporabo zobne fluoroze in izidov zobnega kariesa – longitudinalna študija. Journal of Public Health Dentistry. 2009 Mar
1;69(2):111-5. |
| Materiali za restavriranje zob, ki sproščajo fluor (tj. zobne zalivke) | "Vendar s prospektivnimi kliničnimi študijami ni dokazano, ali je pojavnost sekundarnega kariesa mogoče znatno zmanjšati s sproščanjem fluorida iz obnovitvenih materialov." | Wiegand A, Buchalla W, Attin
T. Pregled obnovitvenih materialov, ki sproščajo fluorid – značilnosti sproščanja in vnosa fluorida, antibakterijsko delovanje in vpliv na nastanek kariesa. Zobni materiali. 2007 Mar 31;23(3):343-62. |
| Zobni material: srebrni diamin fluorid | "Ker je srebrni diamin fluorid nov za ameriško zobozdravstvo in zobozdravstveno izobraževanje, je potrebna standardizirana smernica, protokol in soglasje."
"Ni jasno, kaj se bo zgodilo, če se zdravljenje ustavi po 2-3 letih in so potrebne raziskave." |
Horst JA, Ellenikiotis H, Milgrom PM, UCSF Silver Caries Arrest Committee. Protokol UCSF za zaustavitev kariesa z uporabo srebrovega diamin fluorida: utemeljitev, indikacije in soglasje. Časopis Kalifornijskega zobozdravstvenega združenja. 2016 Jan;44(1):16. |
| Aktualni fluor za zobozdravstveno uporabo | "Panel je imel nizko stopnjo gotovosti glede koristi 0.5-odstotne paste ali gela s fluoridom na stalnih zobeh otrok in na kariesu korenin, ker je bilo malo podatkov o domači uporabi teh izdelkov."
»Potrebne so raziskave o učinkovitosti in tveganjih določenih izdelkov na naslednjih področjih: fluoridni geli za domačo uporabo, zobne paste ali kapljice za uporabo na recept; 2-odstotni profesionalno uporabljen gel natrijevega fluorida; alternativni dostavni sistemi, kot je pena; optimalne frekvence nanašanja fluoridnega laka in gela; enominutne aplikacije APF gela; in kombinacije izdelkov (za domačo uporabo in za profesionalno uporabo).« |
Weyant RJ, Tracy SL, Anselmo TT, Beltrán-Aguilar ED, Donly KJ, Frese WA, Hujoel PP, Iafolla T, Kohn W, Kumar J, Levy SM. Lokalni fluorid za preprečevanje kariesa: povzetek posodobljenih kliničnih priporočil in podpornega sistematičnega pregleda. Journal of American Dental Association. 2013;144(11):1279-
1291. |
| Fluoridni "dodatki" (tablete) | "Očitna nesoglasja med rezultati kažejo, da je učinkovitost fluoridnih tablet omejena." | Tomasin L, Pusinanti L, Zerman
N. Vloga fluoridnih tablet v profilaksi zobnega kariesa. Pregled literature. Annali di Stomatologia. 2015 Jan;6(1):1. |
| Farmacevtski izdelki, fluor v medicini | "Nihče ne more odgovorno napovedati, kaj se bo zgodilo v človeškem telesu po dajanju fluoriranih spojin." | Strunecká A, Patočka J, Connett
P. Fluor v medicini. Journal of Applied Biomedicine. 2004; 2: 141-50. |
| Izdelek /
Proces |
citati | Vir informacij |
| Pitna voda s poli- in perfluoroalkilnimi snovmi (PFAS) | "Kontaminacija pitne vode s poli- in perfluoroalkilnimi snovmi (PFAS) predstavlja tveganje za razvojno, imunsko, presnovno in endokrino zdravje potrošnikov."
"… Informacije o izpostavljenosti pitni vodi PFAS zato manjkajo za skoraj tretjino prebivalstva ZDA." |
Hu XC, Andrews DQ, Lindstrom AB, Bruton TA, Schaider LA, Grandjean P, Lohmann R, Carignan CC, Blum A, Balan SA, Higgins CP. Odkrivanje poli- in perfluoroalkilnih snovi (PFAS) v ameriški pitni vodi, povezani z industrijskimi območji, vojaškimi območji za požarno usposabljanje in čistilnimi napravami. Dokumenti o okoljski znanosti in tehnologiji.
2016 Okt 11. |
| Izpostavljenost fluoru in strupenosti fluorida pri delu | "Pregled neobjavljenih informacij o učinkih kroničnega vdihavanja fluorida in fluora razkriva, da trenutni poklicni standardi zagotavljajo neustrezno zaščito." | Mullenix PJ. Zastrupitev s fluoridom: sestavljanka s skritimi deli.
Mednarodna revija o zdravju pri delu in okolju. 2005 Oct 1;11(4):404-14. |
| Pregled varnostnih standardov za izpostavljenost fluoru in fluoridom | "Če bi upoštevali le afiniteto fluora do kalcija, bi razumeli njegovo daljnosežno sposobnost, da povzroči poškodbe celic, organov, žlez in tkiv." | Prystupa J. Fluorine—aktualni pregled literature. Pregled varnostnih standardov za izpostavljenost fluoru in fluoridom, ki temelji na NRC in ATSDR.
Toksikološki mehanizmi in metode. 2011 Feb 1;21(2):103- 70. |
Oddelek 8.3: Pomanjkanje etike
Po podatkih centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC)195, se za fluoriranje vode v skupnosti običajno uporabljajo tri vrste fluorida:
- Fluorosilna kislina (SiF): raztopina na vodni osnovi, znana tudi kot hidrofluorosilikat, silikofluorid, FSA ali HFS. 95 % komunalnih vodovodnih sistemov v ZDA uporablja ta izdelek za fluoriranje vode.
- Natrijev fluorosilikat: suhi dodatek, raztopljen v raztopini, preden se doda vodi.
- Natrijev fluorid: suhi aditiv, raztopljen v raztopino, preden se doda vodi, ki se običajno uporablja v majhnih vodnih sistemih.
Kontroverzno vprašanje v zvezi s fluoriranjem vode je, kako se fluor pridobi; izdelki za fluoriranje so stranski proizvod industrije. Na primer, fluorosilicijeva kislina, fluorosilicijeva kislina, natrijev silikofluorid in natrijev fluorid so vsi pridobljeni od proizvajalcev fosfatnih gnojil.196 Zagovorniki varnosti pri izpostavljenosti fluoridom so se spraševali, ali so takšne industrijske vezi etične in ali je industrijska povezava s temi kemikalijami osnova za prikrivanje zdravstvenih učinkov, ki jih povzroča izpostavljenost fluoridom.
Etični pomisleki se pojavijo pri taki dobičkonosni vpletenosti industrije, ker imajo sredstva za izdelavo »najboljših« raziskav, ki temeljijo na dokazih. Pristranske raziskave, ki jih izvajajo stranke, ki imajo interese, kot je industrija gnojil, so pogosto vse raziskave, ki obstajajo. In ker obstaja, je nepristransko znanost težko financirati, proizvajati, objavljati in objavljati. To je zato, ker je financiranje obsežne študije drago za zvezno vlado in se je treba odločiti, kako porabiti davkoplačevalske dolarje. Industrija si lahko privošči tudi preučevanje različnih načinov poročanja o rezultatih, kot je izpuščanje določenih statističnih podatkov za pridobitev ugodnejšega rezultata, poleg tega pa si lahko privošči objavo katerega koli vidika raziskave, ki podpira njihove dejavnosti. Pomembno je, da imajo sredstva za lobiranje za svojo stvar na zvezni ravni. In končno, pravne osebe lahko in bodo nadlegovale neodvisne znanstvenike, če so rezultati in zaključki njihovih raziskav v nasprotju z njihovimi trditvami.191
Etični pomisleki se pojavljajo tudi v zvezi s prisotnostjo in vplivi perfluoriranih spojin (PFC) v hrani na zdravje. Pregled razpoložljivih znanstvenih informacij po državah je pokazal, da je znanstvenih podatkov iz ZDA premalo, zlasti v primerjavi z drugimi državami.197 Najden je bil le en članek, ki izvira iz ZDA; ta študija je pokazala, da so bili PFC kljub prepovedi uporabe v hrani najdeni v različnih količinah.198
Znano je tudi, da se navzkrižja interesov infiltrirajo v vladne agencije, ki sodelujejo pri regulaciji strupenih kemikalij. A Newsweek članek z naslovom "Ali EPA daje prednost industriji pri ocenjevanju kemičnih nevarnosti?" je opisal izkušnjo ekologinje Michelle Boone kot strokovne panelistke US EPA o uporabi določenega gnojila in njegovih vplivih na okolje. Boone je bila šokirana, da je EPA očitno pogledala stran in ignorirala znanost, ki so jo preučevali ona in drugi panelisti, in se namesto tega osredotočila samo na en dokument, ki ga sponzorira industrija. Soglasno soglasje udeležencev panela, da izdelki škodujejo divjim živalim, EPA ni pomenilo nič.199
Jasno je, da je uporaba fluorida v zobozdravstveni industriji navzkrižje interesov. Zobozdravstveni posegi, ki vključujejo fluorid, prinašajo dobiček zobozdravstvenim ordinacijam in pojavile so se etične trditve o vsiljevanju postopkov s fluoridom pri pacientih.
V zvezi s fluoriranjem vode so se pojavili pomisleki, da se fluorid domnevno dodaja za preprečevanje zobne gnilobe, medtem ko druge kemikalije, dodane vodi, služijo dekontaminaciji in odstranitvi patogenov. Peckham in Awofeso (2014) sta v svojem kritičnem pregledu fizioloških učinkov zaužitja fluorida kot posega v javno zdravje zapisala: »Poleg tega fluoridacija vode v skupnosti oblikovalcem politik postavlja pomembna vprašanja o jemanju zdravil brez privolitve, odstranitvi individualne izbire in ali javni zaloge vode so ustrezen mehanizem dostave.«191 Skoraj vsa zahodna Evropa (98 %) ne fluorira javnih vodovodnih sistemov in vlade iz te regije sveta so opredelile vprašanje privolitve potrošnikov kot enega od razlogov, da tega ne počnejo.200
Tako je v ZDA edina izbira, ki jo imajo potrošniki, ko se njihovi komunalni vodi doda fluorid, ta, da kupijo ustekleničeno vodo ali drage filtre. EPA je priznala, da sistemi za filtriranje vode na osnovi oglja ne odstranijo fluorida in da so sistemi destilacije in reverzne osmoze, ki lahko odstranijo fluorid, dragi in zato niso na voljo povprečnemu potrošniku.129
Glavna težava v ZDA je, da se potrošniki ne zavedajo, da je fluorid sestavina v stotinah izdelkov, ki jih redno uporabljajo; določitev, ali se fluorid dodaja vodi ali hrani, ni zahteva US FDA. Medtem ko zobna pasta in drugi zobozdravstveni izdelki brez recepta vključujejo razkritje vsebnosti fluorida in opozorilne nalepke, običajno vključene v majhnih, težko berljivih pisavah, povprečen človek nima konteksta za pomen teh sestavin ali vsebine. Materiali, ki se uporabljajo v zobozdravstveni ordinaciji, zagotavljajo še manjšo ozaveščenost potrošnikov, saj se informirana privolitev na splošno ne izvaja, prisotnost in tveganja fluorida v zobozdravstvenih materialih pa se v mnogih primerih nikoli ne omenijo pacientu. Ponudba informacij o vsebnosti fluorida ni obvezna in se pojavlja le v nekaj državah. Na primer, FDA ZDA je odobrila uporabo srebrovega diamin fluorida kot zdravila za preprečevanje kariesa, ne da bi zagotovila standardizirane smernice, protokol ali soglasje ljudi.201
Avtorji dokumenta o stališču fluorida
Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, je član Akademije za splošno zobozdravstvo in bivši predsednik poglavja Kentucky. Je akreditirani magister Mednarodne akademije za oralno medicino in toksikologijo (IAOMT) in od leta 1996 deluje kot predsednik njenega upravnega odbora. Deluje tudi v odboru svetovalcev Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Je član Inštituta za funkcionalno medicino in Ameriške akademije za oralno sistemsko zdravje.
Dr. Griffin Cole, MIAOMT je leta 2013 pridobil magisterij na Mednarodni akademiji za oralno medicino in toksikologijo ter pripravil osnutek Akademijine brošure o fluoridaciji in uradni znanstveni pregled o uporabi ozona pri zdravljenju koreninskih kanalov. Je nekdanji predsednik IAOMT in je član upravnega odbora, mentorskega odbora, odbora za fluorid, konferenčnega odbora in je direktor tečaja Fundamentals.
Dr. David Kennedy se je več kot 30 let ukvarjal z zobozdravstvom in se leta 2000 upokojil iz klinične prakse. Je nekdanji predsednik IAOMT in je zobozdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem po vsem svetu predaval na teme preventivnega zdravja zob, toksičnosti živega srebra, in fluorid. Dr. Kennedy je po vsem svetu priznan kot zagovornik varne pitne vode, biološkega zobozdravstva in je priznan vodja na področju preventivnega zobozdravstva. Dr. Kennedy je uspešen avtor in režiser nagrajenega dokumentarnega filma Fluoridegate.
Teri Franklin, doktorica znanosti, je raziskovalka in je zaslužna profesorica na Univerzi v Pennsylvaniji, Philadelphia PA ter soavtorica knjige, Brez živega srebra, skupaj z Jamesom Hardyjem, DMD. Dr. Franklin je od leta 2019 član IAOMT in znanstvenega odbora IAOMT, leta 2021 pa je prejel predsedniško nagrado IAOMT.
