Če želite prenesti ali natisniti to stran v drugem jeziku, najprej izberite svoj jezik v spustnem meniju v zgornjem levem kotu spletnega mesta. Če želite, da se reference natisnejo skupaj s stališčem, kliknite območje »Reference« na dnu članka, da jih razširite v pogled, in nato kliknite gumb za tiskanje.

Stanje znanosti na zobeh, zdravljenih s koreninskim kanalom (RCTT)

Zbral, razvil, napisal in izdal

Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT

Teri Franklin, doktorica znanosti, glavna znanstvena piska, IAOMT

IAOMT želi priznati dragocene prispevke

Dr. Valerie Kanter, DMD, MS BCN

Objavljeno:

Odobreno s strani znanstvenega odbora IAOMT: 12. marca 2026

Odobreno s strani upravnega odbora IAOMT: 12. marca 2026

Izjava o omejitvi odgovornosti: IAOMT je pri ocenjevanju teh informacij in oblikovanju tega dokumenta uporabil znanstvene dokaze, strokovna mnenja in svojo strokovno presojo. V tem dokumentu ni predvideno nobeno drugo izrecno ali implicitno jamstvo ali zagotovilo glede razlage, analize in/ali učinkovitosti informacij. Stališča, izražena v tem dokumentu, ne odražajo nujno stališč izvršnega sveta IAOMT, znanstvenega svetovalnega odbora, uprave, članstva, zaposlenih, izvajalcev itd. To poročilo temelji izključno na informacijah, ki jih je IAOMT pridobil do danes, in pričakovati je treba posodobitve. Poleg tega je treba, tako kot pri vseh smernicah, upoštevati tudi možnost izjem od priporočil na podlagi individualnih ugotovitev in zdravstvene anamneze. IAOMT zavrača kakršno koli odgovornost do katere koli osebe ali stranke za kakršno koli izgubo, škodo, stroške, globo ali kazen, ki bi lahko nastala ali bila posledica uporabe kakršnih koli informacij ali priporočil, ki jih vsebuje to poročilo. Vsaka uporaba tega poročila s strani tretje osebe ali kakršno koli zanašanje nanj ali odločitve, sprejete na podlagi njega, so izključna odgovornost tretje osebe.

Kazalo

1. Povzetek
2. Kaj je zdravljenje koreninskih kanalov (RCT)?
   Slika 1. Zdravljenje koreninskih kanalov
3. Apikalni parodontitis (AP)
4. Je zdravljenje koreninskih kanalov varno in učinkovito?
        Opredelitev "varnega" in "učinkovitega"
   Omejitve v literaturi glede razširjenosti CAP
   Tabela 1. Postopkovni dejavniki, povezani s slabimi izidi randomiziranih kontroliranih preskušanj
   Dejavniki tveganja za paciente
   Slika 2. Anatomija korenine
   Potencialne zdravstvene koristi uspešnega RCT
5. RCT in povezave s sistemskimi boleznimi
        Tabela 2. Povezave med AP in sistemskimi boleznimi
6. RCT: Študije na živalih in predklinične študije
7. Posebne populacije
8. Alternative zdravljenja koreninskih kanalov
9. Nove in nastajajoče tehnologije v endodontiji
        Računalniška tomografija s stožčastim žarkom (CBCT)
   Zdravljenje z ozonom
   Aktivirano namakanje v endodontiji
   Slika 3. Slike prodiranja korenin v namakalne raztopine z uporabo različnih metod
   Slika 4. Graf prodiranja korenin v namakalne raztopine z uporabo različnih metod
   Fotobiomodulacija (PBM)
   Fibrin, bogat s trombociti (PRF)
   Možne prihodnje strategije
            * Prehranske in življenjske intervencije
            * Antibakterijske strategije naslednje generacije (NGAS)
10. Odločitev o tem, ali naj se zobje, zdravljeni s koreninskim kanalom, ohranijo ali odstranijo
11. Sklepi
12. Reference

1. Povzetek

Ta članek IAOMT pregleda trenutno stanje znanosti o zdravljenju zob s koreninskim zdravljenjem s poudarkom na kroničnem apikalnem parodontitisu (KAP), omejitvah in izidih zdravljenja ter morebitnih sistemskih posledicah za zdravje. Čeprav se zdravljenje koreninskih kanalov (RCT) pogosto uporablja za zdravljenje okužene ali nekrotične zobne pulpe, veliko dokazov kaže, da je apikalni parodontitis po zdravljenju še vedno zelo razširjen in prizadene približno 40–60 % endodontsko zdravljenih zob. Napredek pri slikanju, zlasti računalniška tomografija s stožčastim snopom (CBCT), razkriva, da tradicionalna dvodimenzionalna (2D) radiografija znatno podcenjuje persistentno periapikalno bolezen. Postopkovni dejavniki, dejavniki tveganja, specifični za pacienta, in anatomske kompleksnosti prispevajo k nepopolni dezinfekciji in mikrobni perzistenci, kar postavlja pod vprašaj pogosto poročane stopnje uspešnosti RCT.

Članek nadalje sintetizira obsežne epidemiološke, mehanistične in živalske raziskave, ki kažejo na močne povezave med CAP, povezano z randomiziranimi kontroliranimi preskušanji, in širokim spektrom sistemskih stanj, vključno s srčno-žilnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, nevroinflamatornimi boleznimi, presnovnim sindromom, avtoimunskimi motnjami in neželenimi izidi nosečnosti. Predlagani biološki mehanizmi vključujejo bakteriemijo, vnetje, ki ga povzročajo endotoksini, imunsko disregulacijo in sistemske interakcije v ustni votlini/črevesju. Čeprav vzročne zveze pri ljudeh ni vedno mogoče dokončno ugotoviti, študije na živalih dosledno kažejo na škodljive sistemske učinke CAP, kar krepi biološko verjetnost teh povezav. Ta članek obravnava tudi klinično odločanje glede retencije v primerjavi z ekstrakcijo zob, zdravljenih s koreninskim kanalom, posebne ogrožene populacije, nova diagnostična orodja in novejše tehnologije, namenjene izboljšanju izidov dezinfekcije in celjenja.

2. Kaj je zdravljenje koreninskih kanalov (RCT)?

Endodontska terapija, znana tudi kot endodontsko zdravljenje ali zdravljenje koreninskih kanalov (RCT), je zaporedje zdravljenja, ki odstrani vneto, okuženo in/ali nekrotično pulpo (pogosto imenovano živec) iz notranjosti korenine(-n) zoba, skupaj z dezinfekcijo in zaščito dekontaminiranega zoba pred prihodnjo invazijo mikrobov. To se doseže s postopkom čiščenja, povezanim z dezinfekcijo, ki vključuje kemične, včasih ultrazvočne in/ali laserske tehnike, ki so del irigacijskega procesa. Mehansko povečanje premera glavnega kanala izboljša odstranjevanje razmazne plasti in omogoča boljši dostop do dentinskih sten, pomožnih kanalov in dentinskih tubulov. Zadnji korak je postopek obturacije ali polnjenja, običajno z gutaperčo in tesnilom za koreninske kanale.^1,2

Slika 1

Slika je last Jacka Kalla, doktorja dentalne medicine

Običajno randomizirane kontrolirane preiskave (RCT) izvaja zobozdravnik specialist, znan kot endodont, v nekaterih primerih pa jih izvajajo tudi splošni zobozdravniki. Endodontija je veja zobozdravstva, ki se osredotoča na zdravljenje zobne pulpe, mehkih tkiv znotraj zoba (živcev, krvnih žil in vezivnega tkiva). Cilj endodontske terapije ali RCT je preprečiti in/ali zdraviti okužbe teh struktur. Diagnoza AP se pogosto postavi z opazovanjem periapikalne radiolucencije, radiografskega znaka vnetnih kostnih lezij okoli vrha zobne korenine, kar je pokazatelj, da je RCT ali ekstrakcija morda potrebna.

3. Apikalni parodontitis (AP)

Kot je navedeno zgoraj, je AP akutna ali kronična vnetna lezija okoli konca koreninskega vrha. Zanjo je značilno vnetje, uničenje in/ali resorpcija kosti, ki se nahaja okoli zobnega vrha. Čeprav gre za lokalno okužbo, patogeni in njihovi produkti v periapikalnem območju, pa tudi vnetni citokini, dosežejo druge dele telesa in lahko sprožijo sistemski imunski/vnetni odziv pri gostitelju.³ To stanje je povezano z več vrstami sistemskih bolezni.⁴

AP je običajno diagnoza, ki vodi bodisi do ekstrakcije zoba bodisi do randomiziranega kontroliranega zdravljenja (RCT). če želi pacient ohraniti strukturno zdrav in obnovljiv (čeprav nevitalen) zob. Tudi v primerih, ko so bili upoštevani vsi previdnostni ukrepi in je bila opravljena odlična proceduralna randomizirana kontrolirana preiskava, lahko AP vztraja in se morda ne bo popolnoma izzvenel, tudi če prejšnji simptomi, kot sta bolečina ali okužba, izginejo.

Ameriško združenje endodontikov (AAE) na svoji spletni strani, ki se sklicuje na starejša poročila, navaja, da se prevalenca AP pri zobeh, ki so bili predhodno podvrženi randomiziranim kontroliranim preiskavam, giblje med 40 % in 61 %.⁵ Nedavni pregled potrjuje te številke in kaže, da se številke povečujejo in so večje pri posameznikih z neustreznim restavrativnim in endodontskim zdravljenjem: AP so odkrili pri 41 % odraslih z zobmi, zdravljenimi z randomiziranimi kontroliranimi preiskavami (RCT), v primerjavi z 2 % pri nezdravljenih zobeh, kar kaže na to, da je predhodno RCT osnova za diagnozo AP. Poleg tega so bili ugotovljeni učinki, specifični za spol, pri čemer je bil AP v predhodno zdravljenih zobeh bolj razširjen pri moških.⁶ Pa vendar AAE na svoji spletni strani navaja: "AAE meni, da ni veljavnih znanstvenih dokazov, ki bi povezovali endodontsko zdravljene zobe s sistemskimi boleznimi. AAE vztraja, da so randomizirani kontrolirani poskusi varni, učinkoviti in da skupaj z ustrezno restavracijo pomagajo pacientom ohraniti naravne zobe. Teorija, ki povezuje zdravljenje koreninskih kanalov z boleznimi, temelji na dolgo omalovaževanih raziskavah.»Jasno je, da stališče AAE glede varnosti in učinkovitosti randomiziranih kontroliranih preskušanj ni ustrezno za obravnavo morebitnih sistemskih zapletov, ki se lahko pojavijo.«

Če je globalna prevalenca ljudi z vsaj enim zobom, zdravljenim z zdravljenjem koreninskih kanalov, 56 %⁷ in če ima polovica teh ljudi AP, povezan z RCT,⁶ To pomeni, da ima 1 od 4 odraslih z AP, povezanim z RCT. To so osupljive številke, ki kažejo na obstoj AP v epidemičnih razsežnostih. Biološko zobozdravstvo preučuje vse razpoložljive znanstvene dokaze, da bi oblikovalo smernice in sklepe o tem ključnem in pomembnem zdravstvenem problemu AP pri endodontsko zdravljenih zobeh (za več informacij o biološkem zobozdravstvu glejte Uvod v biološko zobozdravstvo).

V začetku 1900. stoletja je kanadski zobozdravnik Weston A. Price predlagal »teorijo žariščne okužbe«, ki je nakazovala, da se bakterije, ki ostanejo v koreninah po randomizirani kontrolirani preiskavi (RCT), lahko preselijo na druga področja telesa in povzročijo sistemske bolezni, vključno z rakom, artritisom, srčno-žilnimi in ledvičnimi boleznimi. Dr. Price je izvedel na stotine poskusov, ki so potrdili njegovo hipotezo. Priceovi poskusi, čeprav nekoliko primitivni, so bili objavljeni v strokovno pregledanih revijah, kar kaže na to, da so bili podvrženi strogemu znanstvenemu nadzoru. Leta 1951 je Ameriško zobozdravstveno združenje (ADA) objavilo pregled Priceovih metod v svoji zobozdravstveni reviji, Journal of American Dental Association (JADA), v kateri je navedla, da Priceovim metodam manjka strogost sodobne znanosti, vključno z ustreznimi kontrolnimi skupinami. Vendar pa publikacija ni pregled, temveč se bere bolj kot uvodnik, tj. mnenje.^8,9

Leta 2019 je Netflix izdal dokumentarec z naslovom Root Cause (Koren vzrok), ki je vzbudil zaskrbljenost širše javnosti in nemir med številnimi zobozdravstvenimi strokovnjaki. Film opisuje desetletno iskanje mladega moškega, ki si je poskušal povrniti zdravje in na koncu ugotovil, da mu RCTT povzročajo bolezen. Mnogi v zobozdravstveni skupnosti so film obsodili kot netočen in ga označili za širjenje zlonamernih dezinformacij.¹⁰ Kljub temu je dokumentarec sprožil novo razpravo o randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT), ki je dosegla kritično točko. Pacienti in ponudniki storitev ter zobozdravstvene šole in organizacije izražajo zaskrbljenost glede tega zobozdravstvenega posega in njegovega morebitnega vpliva na preostali del telesa. Eno stališče je obsoditi vsa RCT, ne glede na dokaze o njihovi uporabnosti pri zmanjševanju okužb in lajšanju simptomov, nasprotno stališče pa je, da RCT razglasijo za varne brez skrbi glede morebitne dolgotrajne okužbe in dolgoročnih sistemskih učinkov. Cilj tega članka IAOMT je pregledati stanje znanosti na tej točki, leta 2026. Iskanje literature o ključnih besedah ​​je bilo izvedeno z uporabo PUBMED (Medline je vključen v PUBMED). PUBMED ponuja članke, razvrščene glede na »najboljše ujemanje« s ključnimi besedami. Kliknite za ogled strategije iskanja, ki je zajemal obdobje 2000–2025, in za seznam virov, ki vključuje 561 virov.

4. Ali je randomizirano kontrolirano zdravljenje varno in učinkovito?

Opredelitev "varnega" in "učinkovitega"

Postavlja se vprašanje; ali se strinjamo s stališčem ADA in AAE, da so randomizirana kontrolirana preskušanja varna in učinkovita? Preprost odgovor je ne – vendar je to bolj verjetno povezano z definicijami, ki jih uporabljajo zobozdravstvena združenja, v primerjavi z definicijami "varnega" in "učinkovitega" v biološkem zobozdravstvu.

Na splošno se varnost nanaša na 1) tveganje resnih neželenih učinkov; 2) tveganje prispevanja k sistemski bolezni; in 3) tveganje v primerjavi z alternativnimi zdravljenji. Po mnenju AAE, če 1) niso opaženi neželeni učinki (tj. pacient ne čuti bolečin); 2) ni soglasja o vplivu postopka na sistemsko bolezen; in 3) se zdi tveganje manjše kot pri alternativnih zdravljenjih (tj. ekstrakciji zoba, kar je odločitev, specifična za vsak primer posebej), potem lahko AAE za opis randomiziranih kontroliranih preskušanj uporabi besedo "varen". Kot biološki zobozdravniki lahko postopek obravnavamo kot nevarnega, ker 1) obstaja velika verjetnost za vztrajno AP (tj. osnovno okužbo) ne glede na to, ali pacient čuti bolečino; 2) na stotine študij na ljudeh kaže na povezave s sistemsko boleznijo, na stotine študij na živalih pa kaže na biološko verjetnost; in 3) verjetnost, da ekstrakcija zoba, ki odstrani ves okuženi zob, ne povzroči CAP.

Velike organizacije, na katere se ljudje običajno obračajo po informacije in smernice, uporabljajo temeljna načela za določanje učinkovitosti tehnike. Če so torej pravilno diagnosticirani, izvedeni, obnovljeni in spremljani, se zdi, da so stopnje ozdravitve v RCT visoke in zato se zdi tudi učinkovitost visoka, kar lahko organizacija prevede v merilo učinkovitosti. Toda v resničnih pogojih, med splošno populacijo in vključno z variabilnostjo v talentu/strokovnem znanju specialista, ki izvaja postopek, in številnimi drugimi spremenljivkami, opisanimi v tabeli 1, so stopnje CAP veliko večje,⁵ kar lahko pomeni manjšo učinkovitost z vidika biološke stomatologije.

Bistvo – v primerih vztrajne AP po RCT (randomiziranem kontroliranem preskušanju) lahko biološki zobozdravniki zdravljenje ocenijo kot nevarno in neučinkovito, če pa je lezija manjša in pacient ne čuti bolečin, lahko AAE postopek oceni kot varen in učinkovit. Poleg tega postaja vse bolj prepoznano, da če je ogroženo zdravje ust, je ogroženo tudi zdravje telesa. Usta so vrata v prebavni trakt – kar se dogaja v ustni votlini, lahko vpliva na celotno telo. Obiščite IAOMT. Integracija oralnega zdravja in biološka zobozdravstvo če želite izvedeti več o povezavi med usti in telesom.

Omejitve v literaturi glede razširjenosti CAP

Čeprav literatura kaže, da je prevalenca AP pri endodontsko zdravljenih zobeh vsaj 40 %,^{5 6} Wu in sodelavci nakazujejo, da obstajajo številne omejitve predhodno objavljenih študij in sistematičnih pregledov, ki ocenjujejo izid randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT). Tradicionalno se je za oceno izidov RCT uporabljala 2D periapikalna radiografija, pri čemer je odsotnost periapikalne radiolucencije pomenila zdravo periapikalno območje. V preglednem članku je 57 % študij za določitev izida zdravljenja uporabilo tako klinične kot radiografske ugotovitve. Ker je AP po zdravljenju pogosto asimptomatski, je bil izid v preostalih 43 % študij določen samo z radiografskim pregledom. V teh študijah so bila uporabljena bodisi stroga (popolna izginotje obstoječe periapikalne radiolucencije ob odpoklicu) bodisi ohlapna (zmanjšanje velikosti obstoječe periapikalne radiolucencije ob odpoklicu) 2D radiografska merila.¹¹ Vendar pa je visok odstotek primerov, ki so bili z 2D-rentgenskimi slikami potrjenimi kot zdravi, razkril AP s slikanjem s stožčasto računalniško tomografijo (CBCT) in s histologijo. Pri zobeh, kjer je bila z 2D-rentgenskimi slikami diagnosticirana zmanjšana velikost obstoječe radiolucence in je bila ocenjena kot periapikalno celjenje, je CBCT pokazal povečanje lezije.¹¹

V kliničnih študijah sta k precenitve uspešnih izidov po randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT) morda prispevala še dva dodatna dejavnika: 1) ekstrakcije in ponovna zdravljenja so bile redko zabeležene kot neuspehi; in 2) stik s pacienti po zdravljenju je bil pogosto nižji od 50 %, kar sta oba kazalnika, da RCT ni bil uspešen. Poleg tega je bil periapikalni indeks, ki se pogosto uporablja za določanje uspešnosti, osnovan na radiografskih in histoloških ugotovitvah v periapikalnem predelu maksilarnih sekalcev. Veljavnost uporabe tega indeksa za vse položaje zob je vprašljiva, saj se debelina kortikalne kosti in položaj koreninskega vrha glede na korteks razlikujeta glede na položaj zoba. Zato so sistematični pregledi, ki poročajo o stopnjah uspešnosti RCT, ne da bi se sklicevali na te omejitve, zavajajoči. Za pravilno oceno izidov RCT so potrebne dolgoročne longitudinalne študije z uporabo CBCT in strožjih meril za ocenjevanje.¹²

Nekateri dejavniki, povezani s slabimi izidi randomiziranih kontroliranih preiskav (RCT), ki so povezani s samim postopkom, so navedeni v spodnji tabeli. Kakovost zdravljenja in končna restavracija sta močna napovedovalca.

Dejavniki tveganja za bolnike Slika 2 Anatomija korenine

Dejavniki tveganja pri pacientih vplivajo tudi na izide. Na ravni pacienta dejavniki tveganja vključujejo, vendar niso omejeni na kronično uživanje alkohola,²⁷ kajenje cigaret,^28,29 dieta z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov,³⁰ že obstoječa sladkorna bolezen,³¹ uporaba zdravil,³² in metabolični sindrom.³³ Eden največjih napovedovalcev je višja starost.^17,29 Vendar je treba upoštevati, da je višja starost močno povezana z več zdravstvenimi težavami in uporabo zdravil. Obstajajo tudi dokazi o genetskem nadzoru nad odzivi na kopičenje bakterij, kar bi lahko vodilo do AP, vendar je na tem področju potrebnih več raziskav.³⁴ Kompleksnost koreninskih kanalskih sistemov dodatno otežuje izide zdravljenja. Dokazano je, da lahko anatomske variacije, kot so pomožni kanali, vsebujejo nekrotično pulpno tkivo, ki ga spremlja še več bakterij, kar lahko prispeva k vztrajnim okužbam, če se med zdravljenjem ne zdravijo ustrezno.³⁵ Slika 2 prikazuje primer kompleksnosti sistemov koreninskih kanalov.

Potencialne zdravstvene koristi uspešnega RCT

Čeprav so precej manj razširjeni, obstajajo dokazi, ki podpirajo sistemske koristi uspešnega endodontskega zdravljenja. Ena študija s 15 posamezniki z AP je pokazala, da je RCT znižal raven vnetnega biomarkerja, visoko občutljivega C-reaktivnega proteina (hs-CRP), in pokazala, da je 10 od 15 bolnikov po RCT zmanjšalo svoje tveganje za srčno-žilne bolezni.³⁶ Omeniti velja, da se je 6 mesecev po randomiziranem kontroliranem preskušanju (RCT) povprečni periapikalni indeks (PAI) znatno zmanjšal s približno 3.2 na 1.4. To podpira še ena, veliko strožja študija, ki so jo izvedli Kumar in sodelavci (2022). Ravni hs-CRP so primerjali pred in po RCT pri sicer zdravih bolnikih z asimptomatskim AP (n=25) in ustreznih zdravih kontrolnih osebah (n=25). hs-CRP je bil na začetku v skupini AP bistveno višji. V skupini AP se je hs-CRP po 6 mesecih spremljanja (n=22) znatno znižal, kar kaže na zmanjšano tveganje za srčno-žilne bolezni. Vrednosti PAI so se znatno znižale s približno 3.9 na 2.3.³⁷

Obstajajo nadaljnje študije, ki »trdijo«, da uspešno randomizirano kontrolirano preskušanje vodi do zmanjšanja vnetnih biomarkerjev, vendar podrobnejši pregled razkriva dvoumnost. Na primer, serija študij se je začela s prvim opazovanjem povišanih vnetnih biomarkerjev tveganja za srčno-žilne bolezni pri ljudeh z apnejo v primerjavi z zdravimi ljudmi.³⁸ Nato so avtorji ugotovili, da so vnetni biomarkerji v mikrobiomu sline, krvi in ​​intrakanalnih vzorcih posameznikov z AP korelirali, kar kaže na to, da se lahko okužba z AP širi iz koreninskega kanala v telo prek krvi in ​​​​potencialno prispeva k vnetnemu bremenu.³⁹ Pri istih preiskovancih v AP so izvedli randomizirano kontrolirano preiskavo. Po dveh letih se je več kot polovica preiskovancev (37) vrnila na spremljanje, avtorji pa trdijo, da je bil uspeh 100-odstotni, kar potrjujejo klinični in 2D-radiografski izvidi: 21 primerov je bilo popolnoma ozdravljenih, 16 primerov pa je bilo ozdravljenih. Štirje biomarkerji tveganja za srčno-žilne bolezni so se znatno zmanjšali, devet drugih pa se je povečalo, nekaj pa jih je ostalo nespremenjenih.⁴⁰

Torej, medtem ko je uspešno endodontsko zdravljenje znižalo serumske ravni nekaterih biomarkerjev tveganja za srčno-žilne bolezni, hs-CRP, asimetričnega dimetilarginina in matrične metaloproteinaze-2, so se številne druge, vključno z IL-1β, IL-6 in MMP-8, zvišale.⁴⁰ Avtorji so to delo naslovili »Uspešno endodontsko zdravljenje zmanjša serumske ravni biomarkerjev tveganja za srčno-žilne bolezni – visoko občutljivega C-reaktivnega proteina [kot zgoraj, hs-CRP], asimetričnega dimetilarginina in matrične metaloproteinaze-2«, ne da bi omenili, da se je povečalo več kot dvakrat toliko dejavnikov tveganja za CDV.

Druga študija je preučevala 44 metabolitov na začetku v 4 časovnih točkah (3 mesece, 6 mesecev, 1 leto in 2 leti). Ena od preizkušenih hipotez je bila, da bi RCT izboljšal raven glukoze. Pri 2-letnem spremljanju so se ravni glukoze znižale. Druga preizkušena hipoteza je bila, da bi RCT izboljšal presnovo lipidov. Po RCT so bile ravni holesterola pri 3- in 6-mesečnem spremljanju bistveno nižje v primerjavi z izhodiščno ravnjo. Ravni holina so se znižale pri 6-mesečnem spremljanju. Ravni maščobnih kislin so se znižale pri 3-mesečnem spremljanju, vendar so se zvišale pri 1- in 2-letnem spremljanju. Ravni trigliceridov se pri 3- in 6-mesečnem spremljanju niso bistveno spremenile, vendar so se zvišale pri 1- in 2-letnem spremljanju. Avtorji sklepajo, da »te ugotovitve skupaj poudarjajo povezavo med uspešnim endodontskim zdravljenjem in kratkoročno koristjo za presnovo lipidov«.⁴¹

Morda je ta sklep delno resničen, vendar je v medicini splošno sprejeto, da so visoki trigliceridi najbolj občutljiv in klinično pomemben kazalnik slabega profila presnove lipidov.^42-45 Povišani trigliceridi so ključni označevalec dislipidemije in presnovne disfunkcije. Odražajo inzulinsko rezistenco in moteno oksidacijo maščobnih kislin ter so močno povezani s presnovnim sindromom in tveganjem za srčno-žilne bolezni.^42-45 Prav tako je dobro znano, da merjenje holesterola brez razlikovanja med lipidi visoke in nizke gostote ni zadostno. Normalne ravni holesterola lahko opazimo pri osebi s hudo boleznijo. presnovna disfunkcija.^46,47 Čeprav je opažanje izboljšanih ravni glukoze pozitivno, je zaskrbljujoče pomanjkanje razprave o zvišanju trigliceridov.

Tretja študija je želela ugotoviti, ali randomizirano kontrolirano preskušanje (RCT) vodi do zmanjšanja biomarkerjev. Naslov tega članka je »Znižane ravni C-reaktivnega proteina po zdravljenju koreninskih kanalov pri klinično zdravih mladih posameznikih z apikalnim parodontitisom s kardiovaskularnim tveganjem. Prospektivna študija«. Ta študija je preučevala več biomarkerjev 1 in 6 mesecev po RCT pri 29 posameznikih. Pri vseh biomarkerjih, razen enega, ni bilo mogoče opaziti pomembnih razlik. hs-CRP se je po 1 mesecu znižal, vendar se je po 6 mesecih ponovno zvišal. Pri polovici posameznikov (15) je bilo na začetku ugotovljeno tveganje za kardiovaskularne bolezni. Od teh se jih je le 7 vrnilo na 6-mesečno oceno. Pri teh posameznikih se je hs-CRP znižal v obeh časovnih točkah. Vrednosti PAI so se znižale s približno 5 ob prvem kontrolnem obisku na 3, vendar se po 6 mesecih niso dodatno znižale. Ta študija ima več omejitev, vključno z neupoštevanjem večkratnih primerjav (tj. lažno pozitivnih rezultatov zaradi števila ocenjenih spremenljivk) in zelo majhnim številom preiskovancev, ki so se vrnili na drugo kontrolo.^nd ocena znotraj skupine s tveganjem za srčno-žilne bolezni.⁴⁸

V nekaterih zgoraj opisanih študijah so se rezultati PAI znižali, kar kaže na določeno klinično korist. Kljub temu so avtorji te raziskave RCTT poskušali pojasniti potencial sistemske koristi za zdravje V randomiziranih kontroliranih študijah je bilo ugotovljeno, da trditve o koristih za zdravje ostajajo neutemeljene.

Včasih se pacient odloči za endodontski poseg. Morda alternative, ki so podrobno opisane spodaj in se običajno začnejo z ekstrakcijo zoba, zanj niso primerne zaradi zdravstvenih, estetskih ali finančnih razlogov. Včasih pacient preprosto ni čustveno pripravljen na izgubo zoba, četudi nevitalnemu. Če se upoštevajo pomembni dejavniki, je lahko randomizirana kontrolirana terapija za nekatere ljudi izvedljiva možnost.

5. RCT in povezave s sistemskimi boleznimi

Na stotine študij kaže združenja med AP in sistemskimi zdravstvenimi težavami, vključno s srčno-žilnimi boleznimi, sladkorno boleznijo in drugimi. Pri tem je treba upoštevati, da so za prikaz potrebni prospektivni longitudinalni kontrolirani poskusi vzročna zvezaNamesto ZdruženjeTakšne študije je skoraj nemogoče izvesti na ljudeh. Zato znanstvene študije odvisno na dobro izvedenih asociacijskih študijah in predkliničnih (živalskih) študijah.

Na primer, pri več kot 2 milijonih bolnikov so bile ugotovljene pomembne povezave med prisotnostjo endodontske patologije in anamnezo hipertenzije, miokardnega infarkta, cerebrovaskularnega insulta, kongestivnega srčnega popuščanja, srčnega bloka, globoke venske tromboze in srčne operacije.⁴⁹ V tabeli 2 so predstavljeni pregledni članki na to temo, ki navajajo izvirno raziskavo za zainteresiranega bralca. Pri ocenjevanju teh študij je pomembno upoštevati hipotezo, ki se preizkuša – ali so se avtorji spraševali: »Ali je AP povezan s sistemsko boleznijo?« ali »Ali je sistemska bolezen povezana z AP?« Pomembno je tudi upoštevati, da ima verjetno dve plati medalje: medtem ko lahko sistemska bolezen vpliva na patogenezo endodontske okužbe, lahko endodontska okužba vpliva tudi na sistemsko zdravje. Sistematični pregled je na primer pokazal, da lahko kronične bolezni, vključno s sladkorno boleznijo in hipertenzijo, poslabšajo izide celjenja po endodontskem zdravljenju, kar vodi do večje prevalence persistentnih okužb in zapletov po randomiziranih kontroliranih preskušanjih (RCT).⁵⁰ Medtem ko druge študije kažejo, da lahko prisotnost AP poslabša sistemska stanja, kot je sladkorna bolezen tipa 2, kar lahko poslabša celjenje ran po endodontskem zdravljenju.³³ Zaradi te verjetne dvosmerne povezave je endodontska medicina pridobila na pomenu na področju endodontike.⁵¹

Mehanizme, ki so podlaga za povezavo med AP in sistemsko boleznijo, lahko vsaj delno posreduje endotoksin.⁵² Endotoksin je vrsta lipopolisaharida, glavne sestavine zunanje membrane gramnegativnih bakterij, ki imajo visoko stopnjo odpornosti na antibiotike in so zato lahko izjemno nevarne za zdravje ljudi. Ta zunanja membrana izraža močan induktor imunskega odziva.⁵³ Endotoksin je bil tako poimenovan, ker so sprva mislili, da je toksin, ki ga vsebujejo bakterije. Vendar pa zdaj vemo, da endotoksin sproščajo bakterije. Njegova toksičnost je posledica vnetne reakcije gostitelja nanj in ne intrinzične toksičnosti za same bakterije.⁵⁴ Vsi organizmi imajo v telesu določeno raven endotoksina. Pri sesalcih se visoke ravni nahajajo v črevesju. Najdemo jih tudi v slini, zobnih oblogah, koži, pljučih, dihalih in sečilih ter krvi. Ko se nahajajo v krvi, tudi v nanogramskih količinah, je to običajno znak okužbe. Kot je opisano v Gomes et al. (2018), endotoksin povzroča vnetne odzive po kompleksni poti, ki aktivira na stotine vnetnih genov. Vendar pa lahko endotoksin brez okužbe še vedno prehaja skozi sluznice črevesja, dlesni, nosu in/ali pljuč. Gomes in sodelavci so pokazali, da so povečane ravni endotoksina v koreninskih kanalih povezane z AP, oksidativnim in nitrozativnim stresom ter boleznijo možganov in resnostjo hude depresije.⁵⁴ Endotoksin je bil povezan z nevrodegenerativnimi boleznimi, kot sta Parkinsonova in Alzheimerjeva bolezen.^52,55,56 Ljudje s kroničnimi boleznimi dlesni imajo povišano raven endotoksinov v krvi⁵⁷ in večje tveganje za Alzheimerjevo bolezen ter hitrejši kognitivni upad.⁵⁸ Še ni povsem znano, kako endotoksini vstopijo v možgane in povzročijo nevrodegeneracijo, vendar študije še potekajo.⁵²

6. RCT: Študije na živalih in predklinične študije

Pregled tabele 2 (povezave med AP in sistemskimi boleznimi) je poučen, vendar nam ne daje informacij o vzročni zvezi. Vendar pa je AP povezan s kompleksno bakterijsko mikrofloro, ki jo sestavlja približno 200 vrst.⁷⁶ Anatomska bližina te mikroflore krvnemu obtoku lahko olajša bakteriemijo, širjenje bakterij in njihovih komponent v kri. Dejansko so bakteriemijo po randomiziranih kontroliranih preskušanjih opazili pri 18 do 54 % bolnikov.⁷⁷ To je nadaljnji dokaz, da lahko AP povzroči bolezen, vendar še vedno ni dokončen.

Predlagani so bili trije mehanizmi ali poti, ki povezujejo ustne okužbe, kot je AP, s sekundarnimi sistemskimi učinki: 1) bakterijske metastaze v telo iz ustne votline, 2) metastatske poškodbe zaradi učinkov krožečih ustnih mikrobnih toksinov in 3) metastatsko vnetje, ki ga povzroča imunološka poškodba, ki jo povzročajo ustni mikroorganizmi.⁷⁸ Čeprav je manj znanega o tem, katera pot se ubere, lahko dobro nadzorovane študije na živalih, pri katerih se AP inducira pri živalih, zagotovijo pomembne dodatne informacije, ki jih je treba upoštevati pri preučevanju znanosti. Na primer, da bi preučili, ali lahko AP povzroči aterosklerozo, so AP inducirali v dveh skupinah gensko spremenjenih miši (s pomanjkanjem apolipoproteina E): ena skupina je prejemala normalno hrano, druga skupina pa hrano z veliko maščobami, da bi povzročili aterosklerozo. Po 4 mesecih so miši evtanazirali. Obe skupini sta razvili aterosklerozo ne glede na prehrano.⁷⁹ kar sicer zagotavlja koristne informacije, vendar je tudi omejeno, saj ni vključevalo kontrolne skupine, ki ni imela AP.

Tako so Gan in sodelavci izvedli podoben poskus, v katerem je bil AP induciran pri eni skupini miši in primerjan s kontrolno skupino brez AP. V aortnih lokih miši AP so v primerjavi s kontrolno skupino opazili znatno povečanje nastajanja aterosklerotičnih plakov.⁸⁰ Druga ugotovitev je bila, da je AP spremenil črevesno mikrobioto. Gan in sodelavci so nadaljevali to področje dela in pokazali pomembne spremembe črevesne mikrobiote: škodljive bakterijske vrste so uspevale, medtem ko so koristne vrste upadale. Opazili so motnje v presnovi lipidov in sintezi žolčnih kislin, kar je vodilo do povišanih ravni škodljivih kislin, kar bi lahko prispevalo k razvoju ateroskleroze. Povečana črevesna prepustnost je bila pozitivno povezana z resnostjo aterosklerotičnih lezij, kar poudarja pomen črevesne pregrade za zdravje srca in ožilja. Ta predklinična linija raziskav ne le podpira stališče, da lahko AP povzroči koronarno srčno bolezen, temveč poudarja tudi zapleteno medsebojno vplivanje ustnega zdravja, sestave črevesne mikrobiote in pojavnosti srčno-žilnih bolezni.⁸¹

V drugih raziskavah na živalih so preučevali, kako AP vpliva na vnetje in zgodnje aortne lezije pri podganah, ki so prejemale prehrano z veliko maščobami. Podgane so bile razdeljene v 4 skupine, da bi preučili medsebojne učinke debelosti in AP. V primerjavi s podganami brez AP ali z prehrano z veliko maščobami je AP povečal več vnetnih markerjev, vključno s serumskimi IL-2, IL-6 in IL-10, medtem ko je prehrana z veliko maščobami povečala izražanje MCP-1, TLR-4 in NF-κB p65. Podgane, ki so prejemale prehrano z veliko maščobami in AP, so pokazale nadaljnje povečanje TLR-4. Ugotovitve kažejo, da AP spodbuja sistemsko vnetje in lahko prispeva k zgodnji poškodbi aorte, kar poudarja njegovo potencialno vlogo pri srčno-žilnih boleznih.⁸² Mehanistične študije podpirajo te ugotovitve in kažejo na aktivacijo resnejše ekspresije mikroRNA aortnih vnetnih citokinov.⁸³

Glede na to, da ima 12–15 % ameriške populacije sladkorno bolezen in da ima vsak četrti odrasli AP, se izvajajo raziskave za preučitev vloge AP pri sladkorni bolezni. Interlevkin-17 (IL-17) je močan provnetni citokin, ki je povišan tako pri sladkorni bolezni tipa 1 kot tipa 2 ter prispeva k insulinski rezistenci, disfunkciji beta celic in diabetičnim zapletom. Višje ravni IL-17 so povezane s prisotnostjo in resnostjo sladkorne bolezni ter z njo povezanih zapletov. Cintra in sodelavci so posebej preučevali serumske ravni IL-17 pri normoglikemičnih in diabetičnih podganah z AP in brez njega. Ne glede na diabetični status je AP znatno zvišal serumske ravni IL-17. Pri podganah s sladkorno boleznijo, vendar brez AP, so opazili tudi negativne izide pri drugih meritvah, kar ni nepričakovano. Ti rezultati podpirajo stališče, da AP vodi do povečanja vnetnih markerjev, ki signalizirajo sladkorno bolezen.⁸⁴ Druge študije na živalih podpirajo prisotnost višjih vnetnih markerjev pri AP.^{85 86}

Glede na sistematično Globalno obremenitev bolezni študija ocenjuje, da ima približno 1 od 6 odraslih nevrološko bolezen.⁸⁷ Ta astronomska številka še naprej narašča. Morda dejstvo, da ima približno 1 od 4 odraslih zdaj AP, povezan z RCT, delno pojasni porast nevroloških bolezni. Vsaj 3 različne predklinične raziskovalne skupine so preučevale učinke AP na možgane. Simões in sodelavci so pokazali povečanje provnetnih citokinov tumorskega nekrotičnega faktorja alfa (TNF-α), interlevkina 1 beta (IL1β) in interlevkina 6 (IL-6) v hipokampusu in frontalnem korteksu možganov.⁸⁸ V drugi študiji so opazili krvavitev v možganih, ko je bil AP induciran s specifično infuzijo mutans streptococcus v pulpno tkivo.⁸⁹ Pa vendar je druga študija, ki se je osredotočala na perinatalne učinke, pri brejih podganah povzročila AP in opazila povečanje vnetnih markerjev (IL-6, TNF-α in IL-1-b) v možganih mladičev,⁹⁰ kar kaže na epigenetske vplive.

Bain in sodelavci (2009) so preučevali tudi učinke AP na izide nosečnosti. V primerjavi z brejimi podganami brez AP so imele podgane z AP bistveno daljšo nosečnost in so skotile mladiče s bistveno višjo porodno težo. Imele so tudi bistveno višje koncentracije IL-6, VEGF, IL-1-beta in IL-10 v materničnem rogu ter IL-6, CRP in TNF-alfa v jetrih (p < 0.01). Koncentracije glukoze v krvi in ​​seruma TNF-alfa, IL-6, endotelina-1, IL-10 in insulina so bile bistveno višje pri brejih živalih v AP. Znatno povečanje koncentracij TNF-alfa v serumu, glukoze v krvi in ​​seruma insulina kaže, da so živali v AP razvile inzulinsko rezistenco, kar je vplivalo na izid njihove nosečnosti.⁹¹

Druge raziskave na živalih so preučevale vpliv AP na revmatoidni artritis (RA). V primerjavi z živalmi samo z RA so imele živali z RA in AP večje vnetje in resnost sklepov (večji obseg šape/kolena, hujše erozije in deformacije kosti); slabše kostne parametre, vključno z zmanjšanim volumnom in gostoto kosti, manj trabekulami in večjo trabekularno ločitvijo; ter spremenjen vnetni profil z višjim TNF-α, nižjim IL-2 in povišanim IL-17. Avtorji sklepajo, da AP poslabša napredovanje in resnost RA, kar kaže na povezavo med okužbo/vnetjem ustne votline in sistemsko avtoimunsko boleznijo.⁹²

Čeprav je bilo tukaj predstavljenih le peščica, predklinično (tj. živalsko) področje eksplodira z novimi študijami, ki dokazujejo škodljive učinke AP na sistemsko zdravje. Tovrstne študije so neetične za izvajanje na ljudeh in jih ni mogoče "nadzorovati" v enaki meri, vendar so ključne za naše razumevanje in neposredno kažejo na vzročne mehanizme. Med drugim naštejemo študije o okvarjenem delovanju srca pri hipertenzivnih podganah z AP.⁹³srčna funkcija pri diabetičnih podganah z AP⁹⁴okrepljene posledice sladkorne bolezni pri podganah z AP⁹⁵vnetni citokini v krvi AP podgan^96,97vplivi na presnovne motnje⁹⁸in AP-aktivirano sistemsko in jetrno vnetje⁹⁹Ena študija na živalih je posebej ocenila potencialni dvosmerni vpliv metabolnega sindroma in AP ter ugotovila, da AP poslabša metabolni sindrom, medtem ko metabolni sindrom ni imel vpliva na AP.¹⁰⁰

Skratka, v tej znanstveni raziskavi IAOMT ni bilo mogoče najti študije na živalih, ki ne bi pokazala negativnih učinkov AP na zdravstvene parametre.

7. Posebne populacije

IAOMT ne zagovarja stališča, da je treba vse nevitalne zobe izpuliti. Vendar je jasno, da lahko nevitalni zobje, z endodontskim zdravljenjem ali brez njega, predstavljajo sistemsko zdravstveno tveganje pri znatnem deležu ljudi. Kdo pa so ti ljudje in kolikšen odstotek je ogrožen? V tem članku smo opredelili več podskupin ljudi, ki so zaradi randomiziranih kontroliranih preskušanj ogrožene zaradi poslabšanja svojega stanja. Na primer, milijarda ljudi (1/4 svetovnega prebivalstva), ki imajo metabolni sindrom.¹⁰¹ so ogroženi. To tveganje se poveča pri 12–15 % ljudi s sladkorno boleznijo.¹⁰² in 48 % tistih, ki imajo hipertenzijo.¹⁰³ Temeljita zdravstvena anamneza, ki jo opravi zobozdravnik, bo znatno število odraslih v ZDA prepoznala kot "ogrožene". Zobozdravniki in endodontisti bi morali načrte zdravljenja skrbno pretehtati splošno zdravstveno stanje pacienta, da bi optimizirali tako zobozdravstvene kot sistemske zdravstvene izide.¹⁰⁴ Nato je treba vsakega pacienta oceniti individualno, pri čemer je treba upoštevati njegovo zdravstveno stanje in druge dejavnike.

8. Alternative zdravljenju randomiziranim kontroliranim preskušanjem (RCT)

Ko se zobna pulpa nepopravljivo poškoduje ali okuži (tj. zob postane nevitalen), je v večini primerov najbolj dokončna alternativa RCT popolna ekstrakcija zoba, ki se izogne ​​dolgoročnemu tveganju, da bi RCTT še naprej gostil bakterije, in blokira nadaljnje širjenje škodljivih bakterij po telesu. Ko je manjkajoči zob izpuljen, se lahko manjkajoči zob nadomesti z zobnim vsadkom, fiksnim zobnim mostičkom ali snemljivo delno protezo. Vsadek je trajna, samostojna rešitev, pri kateri se v čeljustno kost kirurško namesti nadomestek korenine (bodisi titanov bodisi keramičen), da podpira krono. To preprečuje izgubo kosti in ohranja poravnavo okoliških zob. IAOMT (Združenje zdravnikov in medicinskih sester) trenutno meni, da so keramični cirkonijevi vsadki, ki ne vsebujejo kovin, najbolj biokompatibilna alternativa. Fiksni zobni mostiček uporablja krone na sosednjih zobeh za podporo umetnega zoba, ki "premosti" vrzel. Snemljive delne proteze ponujajo nekirurško in stroškovno učinkovito metodo za nadomestitev enega ali več manjkajočih zob. Vendar pa IAOMT priporoča vsadek iz biokompatibilnega materiala (idealno keramike), prekrit s cirkonijevo krono, da bi ohranili strukturo in zdravje kosti ter preprečili premikanje zob.

Za zobe z blažjim vnetjem pulpe (tj. vitalne zobe) je možnost bolj konzervativnega zdravljenja, kot je terapija vitalne pulpe.¹⁰⁵ Če je pulpa zaradi travme ali globoke gnilobe izpostavljena, se neposredno na pulpo namesti medicinski material na osnovi kalcija, ki spodbudi celjenje in jo zaščiti. Če je gniloba dosegla pulpo, vendar se korenina še vedno razvija, kar je lahko primer pri otrocih, se lahko izvede pulpotomija, da se odstrani le okuženi del pulpe. Čeprav se ta postopek pogosteje uporablja v otroški zobozdravstvu, se je izkazal za obetavnega tudi pri odraslih.^106,107

9. Nove in nastajajoče tehnologije v endodontiji

Kot se pogosto zgodi, novejše tehnike in tehnologije pogosto nimajo dokazov ali objavljenih študij, ki bi potrjevale njihove morebitne koristi. Vendar pa zaradi tveganja manj kot idealnih izidov randomiziranih kontroliranih preiskav (RCT), opisanih v tem poročilu, posamezniki, ki se odločijo ohraniti zob, morda želijo razmisliti o iskanju zobozdravnika, ki poleg tradicionalnih RCT uporablja nekatere od naslednjih dodatkov, ki lahko izboljšajo rezultate.

Računalniška tomografija s stožčastim žarkom (CBCT)

Kot je bilo že omenjeno, so anatomske razlike v prisotnosti in številu kanalov v korenini zoba pogoste (glej sliko 2). Običajna anatomija koreninskih kanalov maksilarnih prvih molarjev je sestavljena iz treh korenin s tremi kanali, vendar so poročali o do šestih in le dveh kanalih.¹⁰⁸ Akceleratorne kanale je težko vizualizirati samo z dvodimenzionalno rentgenografijo in lahko prikrijejo nekrotično tkivo pulpe, kar, če se ne zdravijo pravilno, prispeva k vztrajnim okužbam.^35,109 Uporaba tehnično naprednih slikovnih metod, kot je stožčasto-žarkovna računalniška tomografija (CBCT), je bila ključnega pomena pri predoperativni diagnozi za odkrivanje morebitnih težav, ki niso vidne s tradicionalnimi 2D-rentgenskimi slikami, kot so na primer pomožni kanali.¹¹⁰ Temelj tehnologije CBCT je njena sposobnost prikaza lezije, ki nas zanima, v 3D (frontalni, sagitalni, koronalni). Uporaba CBCT zagotavlja višjo stopnjo gotovosti (v primerjavi z 2D rentgenskimi slikami), da so zdravljeni vsi kanali, s čimer se preprečijo morebitne sistemske zdravstvene težave, ki bi lahko nastale zaradi tradicionalne randomizirane kontrolirane preiskave (RCT). Koristna je tudi pri prepoznavanju zgodnjih znakov ali širjenja okužbe. Tako je CBCT radiografski pregled postal zlati standard za ocenjevanje zob in okoliške kosti.

Zdravljenje z ozonom

Uporaba naprednih tehnik dezinfekcije in celjenja je izboljšala rezultate tako pri zobih, ki so jih preučevali randomizirani kontrolirani bolniki (RCT), kot pri alternativnih metodah.^111,112 Ozonski plin ali ozonirana voda je močno razkužilo, ki med zobozdravstvenimi posegi uničuje bakterije, viruse in glivice ter pomaga pri celjenju zob, dlesni in kosti. Ob upoštevanju sprejetih standardov oskrbe in pravilni uporabi lahko kisik/ozon izboljša rezultate v številnih vidikih zobozdravstva.¹¹¹ Na primer, pri ponovnem zdravljenju z RCT se lahko uporablja kot manj travmatičen postopek kot odstranitev zoba, za izpiranje in čiščenje koreninskih kanalov; lahko pa se uporabi tudi za razkuževanje kirurškega mesta po ekstrakciji zoba. Če želite izvedeti več o uporabi ozonske terapije, kliknite na IAOMT. Terapija z ozonom v biološkem zobozdravstvu.

Aktivirano namakanje v endodontiji

Pomemben del procesa čiščenja kanalov v korenini je izpiranje ostankov, kar imenujemo irigacija. Kot so povzeli Mirza in sod. (2019), se je aktivirana irigacija v endodontiji pojavila kot odgovor na dobro dokumentirane omejitve konvencionalne irigacije z brizgalko in iglo.¹¹³ Klasične in sodobne študije kažejo, da kompleksna anatomija koreninskih kanalov – vključno s plavutmi, prežinami, ovalnimi podaljški in apikalnimi nepravilnostmi – pogosto ostane neustrezno očiščena samo z mehansko instrumentacijo, tudi z naprednimi nikelj-titanovimi sistemi. Zgodnje delo je pokazalo, da sta prodiranje in zamenjava irigantov ključna dejavnika učinkovitosti čiščenja,^114,115 medtem ko so kasnejše mikro-CT in morfološke študije potrdile, da znatni deli sten kanala po preparaciji ostanejo nedotaknjeni.^116-118 Ker je mikrobna perzistencija glavni dejavnik endodontske neuspeha, kot kažejo obsežne študije izidov in metaanalize (glej tabelo 1), je izboljšana dostava in aktivacija iriganta postala osrednji poudarek. Kemični iriganti, kot sta natrijev hipoklorit in EDTA, imajo dokazane protimikrobne in tkivo raztapljalne lastnosti, vendar na njihovo učinkovitost močno vplivajo dinamika tekočin, obnova in stik z biofilmi, kar spodbuja razvoj strategij aktiviranega irigiranja.¹¹³

Tehnike aktiviranega namakanja, vključno s pasivnim ultrazvočnim namakanjem (PUI), zvočno aktivacijo (GentleWave™), lasersko aktiviranim namakanjem (LAI) in fotonsko sproženim fotoakustičnim pretokom (PIPS in SWEEPS), znatno izboljšajo porazdelitev namakalnega sredstva, odstranjevanje razmazne plasti in motnje biofilma z akustičnim pretokom in kavitacijo (glej sliki 3 in 4).¹¹⁹ Dokazano je, da ultrazvočna aktivacija povzroča akustično kavitacijo in izboljša odstranjevanje delcev, medtem ko erbijevi laserski sistemi povzročajo hitro nastajanje in sesedanje parnih mehurčkov, kar ustvarja močno gibanje tekočine tudi v minimalno razširjenih kanalih. Vizualizacija in eksperimentalne študije kažejo na boljšo penetracijo v lateralno anatomijo in apikalne regije v primerjavi s konvencionalnim izpiranjem. Številne ex vivo in in vitro raziskave kažejo na bistveno večje zmanjšanje Enterococcus fecalis biofilmi, ko se iriganti aktivirajo ultrazvočno ali z laserji, zlasti v kombinaciji z natrijevim hipokloritom. Pomembno je, da lasersko aktivirana irigacija omogoča učinkovito čiščenje z manjšimi količinami iriganta in zmanjšano apikalno ekstruzijo, kar je v skladu z načeli minimalno invazivne endodontije. Skupaj dokazi podpirajo aktivirano irigacijo kot ključni dodatek k oblikovanju, izboljšanju dezinfekcije, izboljšanju varnosti in potencialnemu prispevanju k bolj predvidljivemu dolgoročnemu endodontskemu uspehu.¹¹³ Kljub temu, kot je razvidno iz slike 3, tudi pri uporabi najboljših metod (npr. PIPS) irigant ni popolnoma prodrl v dentin, kar bi bilo optimalno. Poleg tega prodiranje iriganta ne potrjuje stopnje dezinfekcije.

Slika 3 Slike prodiranja korenin v namakalne raztopine z uporabo različnih metod

Slika 4 Graf prodiranja korenin v namakalne raztopine z uporabo različnih metod

Fotobiomodulacija (PBM)

Drug pristop, ki lahko izboljša zobozdravstvene izide, je uporaba fotobiomodulacije (PBM), ki ji pravimo tudi nizkoenergijska laserska terapija (LLLT).¹²⁰ Sevanje, ki se uporablja za ustvarjanje laserske svetlobe, je neionizirajoče in zato ne povzroča enakih učinkov, kot jih pripisujemo rentgenskemu sevanju. FDA je odobrila uporabo te tehnike za odstranjevanje obolelih gingivalnih tkiv in zobne gnilobe; kot pomoč pri nameščanju restavracij; in kot dodatno zdravljenje pri posegih na koreninskih kanalih, kot so pulpotomije.¹²¹ PBM je neinvazivna, nežna in neboleča metoda, ki se kot taka bistveno razlikuje od nekaterih agresivnejših načinov zdravljenja, ki so običajno povezani z zobozdravstvom.¹²²

Fibrin, bogat s trombociti (PRF)

PRF terapija je še eno dodatno zdravljenje, za katero je bilo dokazano, da izboljšuje zobozdravstvene izide. To zdravljenje vključuje odvzem krvi v ordinaciji, pri čemer se kri s centrifugo loči na posamezne komponente, s čimer se koncentrirajo pacientovi krvni trombociti in ustvari fibrinska matrica, bogata z rastnimi faktorji. PRF matrica je sestavljena iz levkocitov, citokinov in glikoproteinov, kot je trombospondin, in jih na mestu nanosa sprošča vsaj 7 dni. Rastni faktorji in sproščeni citokini spodbujajo aktivnost osteoblastov in pospešujejo regeneracijo tkiva s povečanjem migracije fibroblastov.¹²³ Uporaba PRF je pokazala izboljšanje stopnje uspešnosti v kirurških primerih, kot so postopki dviga sinusov, celjenje ekstrakcijskih jamic in zdravljenje AP.¹²⁴ Dejansko je nedavni sistematični pregled/metaanaliza PRF v periapikalni kirurgiji pokazala pozitivno povezavo z zmanjšano pooperativno bolečino in izboljšanim radiografskim celjenjem,¹²⁵ vendar so za potrditev potrebni dodatni kontrolirani poskusi.¹²⁶

Možne prihodnje strategije

Prehranske in življenjske intervencije

Pojavljajo se tudi druga dodatna zdravljenja, ki bi se lahko v prihodnosti izkazala za obetavna za izboljšanje izidov. V eni študiji na živalih sta tako zmerna telesna aktivnost kot dodajanje omega 3 maščobnih kislin izboljšala izide CAP. Samo telesna aktivnost je zmanjšala vnetje z modulacijo TNF-α in nadzorom bakterijske kontaminacije. V kombinaciji z dodajanjem omega 3 maščobnih kislin je telesna aktivnost dodatno izboljšala vnetno regulacijo z modulacijo ravni IL-17, zmanjšanjem izgube kostne mase in spodbujanjem proizvodnje kolagena, s čimer je omejila vnetje in zmanjšala aktivnost osteoklastov.¹²⁷ Azuma in sodelavci so tudi pokazali, da dodatek omega-3 pri podganah AP zmanjšuje vnetne mediatorje,^128,129 in zmanjšuje resorpcijo kosti ter spodbuja nastajanje kosti.¹³⁰

Dodatne študije so preučevale učinke dodatkov na CAP. V eni študiji so pri podganah z AP, ki so prejemale probiotike, v primerjavi z ne-njimi pregledali kri, slino in koreninske kanale. Čeprav med skupinami niso opazili razlik v profilih krvi in ​​sline, so bili vnetni infiltrat ter IL-1β in IL-6 v kanalih v skupini s probiotiki bistveno nižji v primerjavi s kontrolno skupino.¹³¹ Dokazano je tudi, da peroralno uživanje kurkumina pri podganah zmanjšuje resnost AP, kar kaže na protivnetni učinek kurkumina na razvoj AP.¹³² Vsaj 4 študije na živalih so pokazale zmanjšano vnetje in resorpcijo kosti pri podganah AP, ki so jim sistemsko dajali melatonin, v primerjavi s kontrolnimi živalmi.^{17,86,133,134} Melatonin ima močne antioksidativne, protivnetne in kostno-preoblikovalne lastnosti ter lahko zaščiti obzobna tkiva z lovljenjem prostih radikalov in moduliranjem imunskega odziva.¹³⁵  Za potrditev njegove učinkovitosti in določitev ustreznih metod uporabe so potrebne nadaljnje intervencijske študije na ljudeh.

Antibakterijske strategije naslednje generacije (NGAS)

Ni mogoče dovoljkrat poudariti, da so kljub standardni instrumentaciji in dezinfekciji koreninskih kanalov stopnje neuspeha visoke zaradi obstojnih biofilmov v kompleksni anatomiji kanalov. Kot je opisano v opisnem pregledu, antibakterijske strategije naslednje generacije (NGAS) z uporabo nanopolimerov, kot so nanodelci, nanovlakna in hidrogeli, ponujajo izboljšano dostavo zdravil in podaljšano sproščanje protimikrobnih sredstev v težko dostopnih območjih kanalov. Njihova velika površina in reaktivnost izboljšata stik z bakterijami v koreninskih kanalih. Med pogoste nosilce spadajo polikaprolakton (PCL), poli(mlečna-ko-glikolna kislina) (PLGA) in hitosan. Ti so lahko napolnjeni z antibiotiki, kovinskimi ioni ali celo naravnimi spojinami, kot sta kurkumin ali hitosan.¹³⁶

NGAS so prednostni pri endodontski terapiji, saj ponujajo nadzorovano, podaljšano sproščanje antibakterijskih snovi v nekaj dneh do tednih; kažejo izboljšano prekinitev biofilma in globljo penetracijo v kanal; nekatere formulacije pa kažejo tudi osteogene, protivnetne in antioksidativne učinke, kar lahko pomaga pri periapikalnem celjenju. Vendar pa je uporaba NGAS še vedno v razvoju, objavljenih je le nekaj kliničnih študij. Kljub temu NGAS predstavljajo obetavno dodatno terapijo za AP, saj ponujajo ciljno usmerjeno antibakterijsko delovanje in potencialne regenerativne koristi.¹³⁶

10. Odločitev o tem, ali ohraniti ali odstraniti zobe, zdravljene s koreninskim kanalom (RCTT)

Odločitev o tem, ali naj pacient obdrži zobe, zdravljene z randomiziranimi kontroliranimi preiskavami (RCT), je lahko za paciente težka in stresna. Upoštevati je treba številne dejavnike. Očitni znaki in simptomi okužbe, kot so bolečina, oteklina, nastanek fistule, periapikalna radiolucenca (PARL; včasih vidna na 2D-rentgenskih slikah ali 3D-CBCT) in gibljivost zoba, so pogosta merila, ki jih zobozdravnik upošteva pri svetovanju glede puljenja zoba. Obstaja vrsta resnosti teh meril, o katerih se zobozdravnik pogovori s pacientom pri dajanju priporočila. Včasih zobozdravnik kot del postopka informiranega soglasja omeni možnost izvedbe drugega („revizijskega“) RCT na zobu.

Morda bolj zahtevna odločitev so primeri, ko ni bolečine ali očitnih znakov težav z randomiziranimi kontrolnimi slikanji (RCT). V takih primerih je ključnega pomena CBCT radiografska ocena zoba in okoliške kosti. Pomemben pokazatelj prisotnosti kroničnega apikalnega parodontitisa je PARL, kot je omenjeno zgoraj. Glede na velikost PARL nekateri zobozdravniki priporočajo ohranitev zoba in spremljanje velikosti PARL s periodičnimi CBCT preiskavami, če ni nobenih simptomov.

Čeprav to ni rutinsko ali sprejeto kot standard oskrbe, so na voljo dodatni testi. Termogram bo ustvaril toplotni zemljevid glave in vratu, ki razkrije morebitna področja vnetja. Termografija lahko zazna vnetne reakcije v zgodnjih fazah okužbe, kar vodi do zgodnje diagnoze. Rezultati pa so splošni in ne morejo oceniti zdravja določenih zob, kot to lahko stori CBCT, vendar so lahko koristni kot dopolnilna tehnika.^137,138

Krvne preiskave, ki merijo raven hs-CRP, fibrinogen, interluken-6, interluken-10 in/ali CCL5 (RANTES) lahko ponudijo namige o vnetnem stanju v telesu.¹³⁹ Žal ti biomarkerji ne kažejo na vir vnetja. Za doseganje večje diagnostične specifičnosti se lahko analizira tekočina iz dlesni (GCF) iz zoba, zdravljenega s koreninskim kanalom, na raven encima aktivne matriksne metaloproteinaze-8 (aMMP-8).¹⁴⁰ aMMP-8 je ključni mediator uničevanja tkiva, njegova koncentracija v GCF pa se lahko uporabi za oceno kroničnega AP. Povišane ravni aMMP-8 kažejo na prisotnost in resnost bolezni, v nekaterih državah pa so na voljo hitri testi ob ordinaciji za diagnozo na mestu oskrbe. Vendar pa so potrebne nadaljnje raziskave, da se določijo dokončne mejne vrednosti za izide zdravljenja in pojasni vloga encima pri razlikovanju med resnostmi bolezni.¹⁴⁰

11. Sklepi

Skratka, čeprav RCT ostaja pomemben zobozdravstveni poseg za obvladovanje bolezni pulpe, kumulativni znanstveni dokazi kažejo, da RCTT pogosto ohranja kronično apikalno vnetje in mikrobno obremenitev, ki lahko prispevata k sistemski bolezni pri dovzetnih posameznikih. CAP je pogosta, pogosto zobozdravstveno asimptomatska in premalo diagnosticirana, če se zanašamo le na konvencionalno 2D-rentgenografijo. Povezave med CAP in sistemskimi vnetnimi, presnovnimi, kardiovaskularnimi, nevrološkimi in avtoimunskimi stanji podpirajo epidemiološki podatki, mehanistične poti in hitro rastoče število raziskav na živalih, ki kažejo na biološko verjetnost. Te ugotovitve poudarjajo potrebo po prehodu iz modela oskrbe, osredotočenega na zobe, k integriranemu medicinskemu/zobozdravstvenemu pristopu, ki upošteva posamezne dejavnike tveganja za pacienta, sistemsko zdravstveno stanje in dolgoročne biološke posledice. Informirano soglasje, napredna diagnostika, skrbna izbira primerov in upoštevanje alternativnih ali dodatnih strategij zdravljenja so bistveni za optimizacijo tako ustnega kot splošnega zdravstvenega izida.

Če želite prenesti ali natisniti to stran v drugem jeziku, najprej izberite svoj jezik v spustnem meniju v zgornjem levem kotu spletnega mesta. Če želite, da se reference natisnejo skupaj s stališčem, kliknite območje »Reference« na dnu članka, da jih razširite v pogled, in nato kliknite gumb za tiskanje.

12. Literatura

IAOMT: Stanje znanosti o zdravljenju zob s koreninskim zdravljenjem (RCTT)

Jack Kall, DMD, MIAOMT( Predsednik uprave )

Dr. Jack Kall, DMD, FAGD, MIAOMT, je član Akademije za splošno zobozdravstvo in bivši predsednik poglavja Kentucky. Je akreditirani magister Mednarodne akademije za oralno medicino in toksikologijo (IAOMT) in od leta 1996 deluje kot predsednik njenega upravnega odbora. Deluje tudi v odboru svetovalcev Bioregulatory Medical Institute (BRMI). Je član Inštituta za funkcionalno medicino in Ameriške akademije za oralno sistemsko zdravje.

iaomt.org

• Fluorid: nevrotoksičen na KATERI KOLI stopnji v skladu s poročilom nacionalnega toksikološkega programa; Politika fluoriranja ogrožena
• IAOMT Position Paper proti zobovjemu živega srebra Amalgam
• Biološko zobozdravstvo: Uvod v oralno medicino – Dentalna toksikologija

Teri Franklin, dr

Teri Franklin, doktorica znanosti, je raziskovalka in zaslužna profesorica na Univerzi v Pensilvaniji v Filadelfiji, PA, ter soavtorica knjige z naslovom Živo srebro brez, skupaj z Jamesom Hardyjem, doktorjem dentalne medicine. Dr. Franklin je članica IAOMT in znanstvenega odbora IAOMT od leta 2019, leta 2021 pa je prejela nagrado predsednika IAOMT. Dr. Franklin je glavna znanstvena pisateljica pri IAOMT.

Nimate nobene objave.