VZOREC

ENKRATNO POROČILO O SKLADNOSTI ZA ZOBOZDRAVSTVENE ORDINACIJE

v skladu s 40 CFR 441.50

Smernice in standardi za omejitve odpadnih voda za kategorijo zobozdravstvenih ordinacij

navodila za uporabo:

Sledi vzorčni obrazec, ki vsebuje minimalne podatke, ki jih morajo zobozdravstvene ordinacije predložiti v enkratnem poročilu o skladnosti, kot to zahtevajo smernice in standardi za omejitve odpadnih voda za kategorijo zobozdravstvenih ordinacij (»Pravilo o zobozdravstvenem amalgamu«). Nekaterim zobozdravstvenim ordinacijam ni treba predložiti enkratnega poročila o skladnosti. Glejte oddelek o uporabnosti (§ 441.10) da ugotovite, ali mora vaš objekt predložiti enkratno poročilo o skladnosti.

Opomba za zobozdravstvene ustanove: Tega obrazca ne izpolnjujete in ne oddajte, razen če vam tako naroči vaš nadzorni organ. Za določitev obrazca, ki ga morate uporabiti, se obrnite na svoj nadzorni organ. Vaš nadzorni organ je lahko vaše komunalno podjetje za čiščenje odpadnih voda, vaša državna agencija za odpadne vode ali regionalni urad ameriške Agencije za varstvo okolja (EPA). Za pomoč pri določanju vašega nadzornega organa obiščite spletno stran EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Splošne informacije

Ime objekta
Fizični naslov zobozdravstvene ordinacije
mesto: Država: Zip:
Poštni naslov
mesto: Država: Zip:
Kontakt ustanove
Telefon: e-naslov:
Imena lastnika(-ov):
Imena upravljavca(-ov), če se razlikujejo od lastnika(-ov):

Uporabnost: Izberite eno od naslednjih možnosti

☐ Ta ustanova je zobozdravstvena ustanova, za katero velja to pravilo (40 CFR, del 441) in namešča ali odstranjuje zobni amalgam.

Izpolnite razdelke A, B, C, D in E
☐ Ta ustanova je zobozdravstvena ustanova, za katero velja to pravilo, in (1) ne vgrajuje zobnega amalgama in (2) ne odstranjuje amalgama, razen v omejenih nujnih primerih ali nenačrtovanih, nepredvidenih okoliščinah.

Izpolnite samo razdelek E
(Atudi, izberite, če je primerno) Prenos lastništva (§ 441.50(a)(4))
☐ Ta ustanova je zobozdravstvena ustanova, za katero velja to pravilo (40 CFR, del 441) in je že prej predložil enkratno poročilo o skladnosti. Ta objekt predloži novo enkratno poročilo o skladnosti zaradi prenosa lastništva, kot to zahteva § 441.50(a)(4).

Oddelek A

Opis objekta

Skupno število stolov:
Skupno število stolov, na katerih je lahko v nastali odpadni vodi prisoten amalgam (tj. stolov, na katere se lahko amalgam namesti ali odstrani):
Opis morebitnih separatorjev amalgama ali enakovrednih naprav, ki se trenutno uporabljajo:
DA ☐ NE ☐ Objekt je pred 14. julijem 2017 izpuščal odpadno vodo iz procesa amalgama, ne glede na lastništvo.

Oddelek B

Opis separatorja amalgama ali enakovredne naprave

 ☐ Zobozdravstvena ordinacija ima nameščenega enega ali več separatorjev amalgama (ali enakovrednih naprav), ki so skladni s standardom ISO 11143 (ali ANSI/ADA 108-2009) in zajemajo vse odpadke, ki vsebujejo amalgam, na naslednjem številu zobozdravstvenih ordinacij, kjer se lahko amalgam namesti ali odstrani: Stoli:
 ☐ Zobozdravstvena ordinacija je pred 14. junijem 2017 namestila enega ali več obstoječih separatorjev amalgama, ki ne izpolnjujejo zahtev § 441.30(a)(1)(i) in (ii) pri naslednjem številu stolov, pri katerih je mogoče namestiti ali odstraniti amalgam: Stoli:
Razumem, da je treba takšne separatorje zamenjati z enim ali več separatorji amalgama (ali enakovrednimi napravami), ki izpolnjujejo zahteve § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), po koncu njihove koristne dobe in najkasneje do 14. junija 2027, kar nastopi prej.
Poskrbite Model Leto vgradnje
     
     
     
     
 ☐ Moja ustanova uporablja enakovredno napravo.
Poskrbite Model Leto vgradnje Povprečna učinkovitost odstranjevanja enakovredne naprave, kot je določena na § 441.30(a)(2)i–iii.
     
     
     
     

Oddelek C

Načrtovanje, delovanje in vzdrževanje separatorja amalgama/enakovredne naprave

☐ DA Potrjujem, da je separator amalgama (ali enakovredna naprava) zasnovan in da bo upravljan ter vzdrževan v skladu z zahtevami iz § 441.30 or § 441.40.
Zunanji ponudnik storitev ima pogodbo s to ustanovo, da zagotovi pravilno delovanje in vzdrževanje v skladu z § 441.30 or § 441.40.
☐ DA Ime zunanjega ponudnika storitev (npr. ime podjetja), ki vzdržuje separator amalgama ali enakovredno napravo (če je primerno):  
☐ NE Če jih ni, navedite opis praks, ki jih objekt uporablja za zagotavljanje ustreznega delovanja in vzdrževanja v skladu z § 441.30 or § 441.40.
 Opišite prakse:

Oddelek D

Certifikati za najboljše prakse upravljanja (BMP)

☐ Zgoraj imenovani zobozdravstveni izvajalec izvaja naslednje BMP, kot je določeno v § 441.30(b) or § 441.40 in bo tako tudi naprej.

  • Odpadnega amalgama, vključno z zobnim amalgamom iz lovilcev odpadne vode, sita, filtrov vakuumskih črpalk, zobozdravstvenega orodja, pljuvalnikov ali zbiralnih naprav, ni dovoljeno odvajati v javno čistilno napravo (npr. komunalno kanalizacijo).
  • Vodovodnih cevi zobozdravstvenih enot, sifonov ob stolu in vakuumskih cevi, ki odvajajo odpadno vodo iz amalgamskega procesa v javno čistilno napravo (npr. občinski kanalizacijski sistem), se ne sme čistiti z oksidativnimi ali kislimi čistili, vključno z, vendar ne omejeno na, belilo, klor, jod in peroksid, ki imajo pH nižji od 6 ali večji od 8 (tj. čistila, ki lahko povečajo raztapljanje živega srebra).

Oddelek E

Certifikacijska izjava

za § 441.50(a)(2), mora enkratno poročilo o skladnosti podpisati in overiti odgovorni direktor podjetja, komplementar ali lastnik, če je zobozdravstvena ustanova partnerstvo ali samostojni podjetnik, ali ustrezno pooblaščeni zastopnik v skladu z zahtevami § 403.12(l).
„Sem odgovorni direktor podjetja, komplementar ali lastnik (če je objekt partnerstvo ali samostojni podjetnik) ali pravilno pooblaščen zastopnik v skladu z zahtevami § 403.12(l) zgoraj navedene zobozdravstvene ustanove in pod kazensko odgovornostjo potrjujem, da so bili ta dokument in vse priloge pripravljeni pod mojim vodstvom ali nadzorom v skladu s sistemom, zasnovanim za zagotavljanje, da usposobljeno osebje pravilno zbere in oceni predložene informacije. Na podlagi mojega povpraševanja osebe ali oseb, ki upravljajo sistem, ali oseb, ki so neposredno odgovorne za zbiranje informacij, so predložene informacije po mojem najboljšem vedenju in prepričanju resnične, točne in popolne. Zavedam se, da obstajajo znatne kazni za predložitev lažnih informacij, vključno z možnostjo globe in zaporne kazni zaradi vedenja o kršitvah.
Ime pooblaščenega zastopnika (ime z velikimi tiskanimi črkami):
Telefon: e-naslov:
Podpis pooblaščenega zastopnika Datum

Obdobje hrambena § 441.50(a)(5)

Dokler zobozdravstvena ustanova, za katero velja ta del, deluje ali dokler se lastništvo ne prenese, mora zobozdravstvena ustanova ali njen zastopnik oziroma predstavnik hraniti to enkratno poročilo o skladnosti in ga dati na voljo za vpogled v fizični ali elektronski obliki.